Kekemeliğin Nörobiyolojisi
1-)Kekemeliği olan çocuklarda spontan iyileşmeyi kolaylaştıran nedir?
2-)Yetişkinlikte kekemelik terapisi sinirsel yeniden yapılanmayı ortaya çıkarabilir mi?
3-)Yetişkinlerde ve kekeme çocuklarda beyin anormallikleri arasındaki en çarpıcı farklar nelerdir?
4-)Şarkı söyleme
5-)Sosyal bağlam
6-)Cinsiyet farklılıkları
7-)Kalıcı Kekemelik
Kekemeliği olan çocuklarda spontan iyileşmeyi kolaylaştıran nedir?
Kekemelikten kendiliğinden iyileşme çocuklarda yaygındır, %80 veya daha fazla olduğu bildirilmektedir ve nöral iyileşme modelleri bize akıcı konuşma üretiminin nöral temelleri ve patolojileri hakkında fikir verebilir. Yetişkinlikte öğrenilen terapinin yol açtığı konuşma akıcılığından farklı olarak, çocukluk döneminde kendiliğinden iyileşme, akıcı konuşmayı sağlamak için hiçbir çaba veya içsel çaba gerektirmeden semptomların tamamen azalmasıyla sonuçlanır. Kesin objektif belirteçler olmamasına rağmen, çeşitli davranışsal ve demografik faktörler çocuklukta kekemelikten kurtulmayla ilişkilidir. Bu faktörler arasında kadın cinsiyet, ailede kekemelik öyküsünün olmaması, kekemeliğin başlangıç yaşının daha genç olması, konuşma sesi doğruluğunda daha yüksek puanlar, daha yüksek ifade edici ve alıcı dil puanları ve daha düşük kekemelik sıklığı yer almaktadı. Kelime olmayan bir tekrarlama görevindeki performansve kekemeliğin başlangıcından bu yana geçen süre gibi diğer faktörler de rapor edilmiştir.
Akıcı konuşmanın gelişimi, uzun motor dizileri üretmeyi öğrenmeyi içerir; bu, hızlı ve hassas sıralı hareketlerin zahmetsiz ve akıcı bir şekilde yürütülmesini sağlayan sinir devrelerinin uzmanlaşmasına yol açar. Nörogörüntüleme verileri, her ne kadar az olsa da, başlangıçta iyileşen çocukların kalıcı kekemeliği olan çocuklarla nöroanatomik eksiklikleri paylaştığını, ancak bunların zamanla normalleşme eğiliminde olduğunu, beyaz cevher mikroyapısındaki büyüme oranlarının bazen kekemeliği olmayan çocuklarda gözlenenleri aştığını göstermiştir. Spontan iyileşme öncelikle hızlı ve doğru sıralı konuşma hareketlerini mümkün kılan beyaz cevher yapılarındaki yaşa bağlı büyümeyle bağlantılıdır. Kortikospinal yol, üstün uzunlamasına fasikül, kavisli fasikül, korpus kallosumun somatomotor kısmı ve serebellar pedinkülleri içeren bu beyaz madde yapıları ( görsel , sol panel), hacimde önemli azalmalar gösteren gri madde bölgelerini birbirine bağlar. Sol ventral motor korteks ve sol dorsal premotor korteks dahil olmak üzere kalıcı kekemeliği olan çocuklar . İyileşme, konuşma ağı içinde daha iyi bir alanlararası bağlantı gerektirebilir; bu, kekemeliği sürekli olan çocukların elde edemediği bir beyin gelişimi düzeyidir.
![[Resim: hit4qbl.PNG]](https://i.hizliresim.com/hit4qbl.PNG)
Görsel:Kekemelikten kendiliğinden iyileşme ve terapinin neden olduğu iyileşmelerle ilişkili nöroplastisite ve yeniden organizasyon sergileyen beyin bölgeleri.
Renkli alanlar temel kortikal beyin yapılarını gösterirken, oklar kekemelik ve kekemeliğin hafifletilmesiyle ilgili lif bağlantılarını gösteriyor. Özellikle çocuklarda spontan iyileşme, subkortikal-kortikal yapısal nöroplastisite gradyanı gösterirken yetişkinlerde terapiye dayalı iyileşme , konuşma ağı içinde ve ötesinde fonksiyonel yeniden organizasyonu ortaya koymaktadır Sarı alanlar daha yüksek yeniden düzenleme potansiyelini, yeşil alanlar orta potansiyeli, mor alanlar ise daha az potansiyeli gösterir. Çocuklara yönelik paneldeki mor alanlar, kalıcı kekemeliği olan çocuklarda hacim azalmasının kekemeliğin ciddiyeti ile negatif ilişkili olduğu beyin yapılarını gösterirken, kendiliğinden iyileşme olan çocuklarda büyüme hızı değişmedi ve hatta tersine döndü. Dikkat çekici bir şekilde bu basitleştirilmiş bir örnektir; Yeniden düzenleme potansiyeli çeşitli faktörlere bağlıdır ve kanıt düzeyleri bireysel beyin bölgelerine göre değişir. Kısaltmalar: Ac, nukleus accumbens; AF, kavisli fasikül; aSTG, anterior superior temporal girus; Ca, kaudat çekirdek; Cb, beyincik; CC, korpus kallosum; dMC, dorsal birincil motor korteksi; dPMC, dorsal premotor korteks; FAT, frontal aslant yolu, FO, frontal operculum; Gp, globus pallidus; IFG, alt ön girus; ILF, alt uzunlamasına fasikül; IFGorb, alt frontal girus pars orbitalis; MT, motor yolları; pSTG, posterior superior temporal girus; PO, parietal kapakçık; Pu, putamen; SLF, üstün uzunlamasına fasikül; SMA, tamamlayıcı motor alanı, SMG, supramarjinal girus; Th, talamus; vMC, ventral birincil motor korteksi; vPMC, ventral premotor korteks.
Subkortikal beyaz madde yapılarındaki nöroplastisiteye ek olarak, spontan iyileşme, kekemeliği olmayan çocuklar (kontroller) ile sürekli kekemeliği olan çocuklar arasında orta düzeyde olan sol ventral premotor korteks hacim ölçümleri ile bağlantılıydı ve premotor kortekste daha az girifikasyon vardı. ön-tamamlayıcı motor alanı ve tamamlayıcı motor alanı da dahil olmak üzere yaşla birlikte medial alanlar . Hayvan çalışmaları, özellikle premotor ve motor korteks arasındaki sinapsların, otomatikleştirilmiş parçalanmış motor dizisi çıktısının öğrenilmesini destekleyebileceğini öne sürmektedir. Spontan iyileşme, konuşma motor becerilerinin kazanılmasında çok önemli bir merkez gibi görünen ventral premotor korteksin daha yüksek kapasitesine dayanabilir. Ön-tamamlayıcı motor alanı ve tamamlayıcı motor alanı, konuşma motor planının metrik yapısını ve başlatılmasını işler ve daha az dönme, iyileşme sırasında bu bölgelerin daha uzun menzilli bağlantısını gösterebilir, çünkü sıralı kodlama, özellikle uzun dizilerin, tamamlayıcı motor alanında benzersiz bir şekilde işlenmez, ancak kortikal motor hiyerarşisi boyunca oldukça yaygındır.
Motor kortikal dinamikler, birden fazla motor yolunun birleştiği merkezi bir subkortikal merkez olan bazal ganglionlar tarafından büyük ölçüde modüle edilir Ve özellikle bazal ganglionların motor kollarına bir giriş bölgesi olan putamen , 3 ila 5 yaşları arasında kalıcı kekemeliği olan bireylerde gri madde büyüme eksikliği ile karakterize edilmiştir. Bu eksiklik yaşla birlikte azalırken, kalıcı kekemeliği olan daha büyük çocuklarda (6 ila 12 yaş arası) talamusta gri madde eksikliği görülmeye başlandı. Motor beceri öğrenimi ve yürütülmesi sırasında putamenlere gelen motor kortikal ve talamik girdilerin farklı işlevleri vardır. Hayvan çalışmaları, kortikostriatal projeksiyonların motor beceri öğrenimi için kritik olduğunu, talamostriatal projeksiyonların ise öğrenilen becerilerin uygulanması için kritik olduğunu ileri sürmektedir. Putamendeki erken dönemdeki gri madde eksikliğinin, uzun konuşma motor dizilerini telaffuz etmeyi öğrenmedeki eksiklikle ilişkili olduğunu, talamustaki daha sonraki gri madde açığının ise otomatik yürütmeyi destekleyen subkortikal motor devrelerin yetersiz olgunlaşmasıyla ilgili olduğunu düşünmek cazip gelebilir. bu kadar uzun dizilerden. Bu akıl yürütme, spontan iyileşme gösteren vakaların talamusun yanı sıra putamende de tipik gri madde sinyali gösterdiği gözlemiyle destek bulmaktadır.
Yukarıda özetlenen sonuçlar, konuşma dizisi öğreniminin nöro-hesaplamalı modeliyle aynı hizadadır ve ventral premotor korteksten ventral motor kortekse bağlantıların ilk olarak bazal ganglion döngüleri yoluyla konuşma motor dizilerini oluşturmak ve ikinci olarak da, beyincik boyunca subkortikal döngüler ve ön-tamamlayıcı/tamamlayıcı motor alanıyla kortikokortikal bağlantılar. Model, gelişimin erken dönemlerinde (2 ila 3 yıl öncesinde, tipik olarak kekemelik başlangıcından önce), ses birimlerinin başlatılmasının, uygun başlatma harita düğümlerini sırayla etkinleştirmek için ön-tamamlayıcı motor alanından nispeten yüksek düzeyde bir kortikal girdi gerektirdiğini öne sürmektedir. Bazal ganglion motor döngüsünün, bir süre tekrarlanan pratikten sonra sözcükteki bireysel ses birimleri yoluyla sıralama yükünü üstlenmesi, böylece üretimi daha "otomatik" hale getirmesi ve ön-tamamlayıcı motor alanı gibi daha yüksek seviyedeki kortikal alanları serbest bırakması önerilmiştir. Bu görüşe göre kekemelik, öğrenilen konuşma dizilerinin başlatılması ve sıralanmasında kortiko-bazal ganglion döngüsünün rolünün bozulması olarak yorumlanabilir. Bu model bağlamında, çocuklarda kalıcı kekemelik için en erken ortaya çıkan nöral yapısal farklılığın striatum ve beyaz maddede olması, bunu premotor bölgeler de dahil olmak üzere birçok kortikal alanla birbirine bağlayan yollar ile ilişkili olması ilginçtir. Kalıcı kekemelik ayrıca talamus ve beyincikte daha sonra ortaya çıkan farklılıklarla da ilişkilendirildi. İyileşme, bu beyaz madde alanlarının normalleşmesi ve beyinciğin daha fazla etkilenmesi ile bağlantılıydı. Özellikle özel konuşma motoru öğrenme ve otomatizasyon devreleri kekemeliğin iyileşmesi ve kalıcılığında rol oynar.
Bugüne kadar, kekemeliği olan çocuklardan nörogörüntüleme verileri toplayan boylamsal çalışmalar nadirdir ve hatta daha az yaygın olanı, kekemelik döneminden sonunda kekemelikten kurtulana kadar iyileşen çocukları inceleyen çalışmalardır. Bugüne kadar bildirilen sınırlı veriler yine de ortaya çıkan soruları kolaylaştırmaktadır. Kekemelik neden bazı çocuklarda düzelirken bazılarında düzelmiyor? Beynin motor konuşma becerilerini geliştirme ve otomatikleştirme yeteneğini artıran veya kısıtlayan hücresel ve moleküler mekanizmalar nelerdir? Konuşma motor öğrenimi için kritik dönemleri uzatabilecek faktörler var mı? Peki hangi koşullar dizilerin parçalanmasını ve otomatikleştirilmesini tetikler?
Ayrıca, kalıcı kekemeliği olan çocuklarda, MRI teknikleri kortikal ve subkortikal motor yapılarında, sol premotor ve motor bölgelerinde kortikal kalınlıkta azalmalar ve sol ventral premotor kortekste gri madde hacminde azalmalar dahil olmak üzere morfolojik farklılıklar göstermiştir. bazal ganglionlar da dahil olmak üzere subkortikal alanlar. İşitsel-motor entegrasyonu, motor başlatma, izleme ve hemisferler arası koordinasyonla ilgili alanları etkileyen beyaz madde yapısı farklılıkları da gözlemlenmiştir. Bu yapısal farklılıklar kekemeliğin ciddiyeti ile ilişkilidir, bu da bunların konuşma akıcılığıyla ilişkili olduğunu düşündürmektedir.
Spontan konuşma üretimi sırasında, kalıcı kekemeliği olan çocuklar, kekemeliği olmayan çocuklara kıyasla sol premotor korteks ve bazal gangliyonlarda beyin aktivitesinde azalma sergilerler . Ek olarak, çalışmalar, özellikle konuşma motor ağları ve diğer bilişsel kontrol ağları arasındaki etkileşimleri içeren, kalıcı kekemeliği olan çocuklarda büyük ölçekli sinir ağı bağlantı farklılıklarına ilişkin ilk kanıtları göstermektedir.
Yetişkinlikte kekemelik terapisi sinirsel yeniden yapılanmayı ortaya çıkarabilir mi?
Yetişkinlerde kekemelik terapisi, konuşmacıların kekemeliği kontrol etmesine, akıcılık kazanmasına ve yaşam kalitesini kolaylaştırmasına yardımcı olabilir, ancak tam bir tedavi nadir veya imkansızdır ve bir süre akıcılık kazandıktan sonra nüksetme sık görülür. Girişimsel çalışmalar, az sayıda ve genellikle sayı, örneklem büyüklüğü ve istatistiksel güç bakımından küçük olmasına rağmen, gelecekteki tedavi stratejilerini bilgilendirebilecek konuşma ağının içinde ve ötesinde ( görsel , sağ panel) potansiyel işlevsel yeniden düzenleme modellerini ortaya çıkarmıştır . Burada, davranışsal müdahaleye yanıt olarak beynin yeniden organize olabileceği 4 potansiyel yolu ayırt ediyoruz.
İlk olarak, kekemelikle ilişkili beyin yapıları harekete geçirilebilir, bu da müdahaleye verilen sinirsel tepkiyi gösterir. Örneğin akıcılık eğitimi, yeni konuşma kalıplarının öğrenilmesiyle bağlantılı beyincik aktivitesini arttırır . Metronom tempolu konuşma, transkraniyal elektriksel stimülasyonla birleştiğinde, alt frontal korteks (pars opercularis ve orbitalis), anterior insula, anterior superior temporal girus, anterior singulat korteks ve anterior singulat korteks dahil olmak üzere, akıcı konuşmayla ilişkili birden fazla beyin bölgesindeki aktiviteyi artırabilir. tamamlayıcı motor alanı Subkortikal olarak, aktivasyon kaudat çekirdeklerde ve putamende iki taraflı olarak ve sağ globus pallidus ve talamusta artar . Kekemelerde tek başına konuşma sırasında daha az aktif olan beyin bölgeleri (kortikal ve subkortikal motor ve işitsel bölgeler), 8 haftalık metronom zamanlı konuşma pratiği sonrasında daha aktif hale geldi. Son olarak, bir dopamin reseptörü 2/serotonin reseptörü 2 antagonisti olan risperidon ile tedavi, konuşma hareketlerini planlamak için önemli beyin bağlantılarını, yani sol putamen, kaudat çekirdeği ve sol alt frontal korteksi geliştirdi. Bu tedaviler kekemelikte daha düzgün konuşma için gerekli olan beyin yapılarını hedef alır. Bu anlamda akıcılığı teşvik eden müdahaleler, beyin aktivitesini konuşmada akıcılığa doğru “harekete geçirebilir”.
İkincisi, beyin aktivitesi ve bağlantıları normalleştirilebilir. Yavaş konuşmayı, yumuşak sesleri ve daha hafif hareketleri içeren akıcılığı şekillendirme, kekeme olan ve olmayan kişiler arasındaki beyin aktivitesi farklılıklarını eşitleyebilir. Örneğin, sağ frontal ve parietal beyin alanlarındaki aşırı aktivite azalırken, diğerlerinde azalan aktivite kekeme olmayanlarla eşleşecek şekilde arttı. Ek olarak, konuşmayla ilgili beyin bölgeleri arasındaki bağlantılar daha dengeli hale gelebilir . Bu araştırma, terapinin konuşma sırasında nasıl daha tipik beyin işleyişine yol açabileceğini vurgulamaktadır.
Üçüncüsü, işlevsel olarak uyumsuz yapıların bağlantısız hale gelebilir, bu da yetişkin beyninin etkisiz yolları atma yeteneğini düşündürür. Spesifik olarak, eğitimden sonra, orta hat beyincikteki hiperaktif bir bölgede dinlenme sırasında bağlantılarda azalma görüldü, bu da terapiye dayalı kekemeliğin iyileştirilmesinde beynin adaptif mekanizmalarına işaret ediyordu.
Son olarak, sağlam konuşma motoru öğrenimiyle ilgili yapılar daha güçlü bir şekilde bütünleşebilir ve bu da yetişkin beyninin işlevsel bağlantıları kullanma kapasitesinin altını çizer. Başka bir deyişle, terapi öncesinde zaten bağlantı kurmuş olabilecek, akıcı konuşmayı destekleyen fonksiyonel konuşma alanları, terapi sonrasında bileşen yapıları arasındaki iletişimde daha verimli hale gelebilir. Akıcılık şekillendirme tedavisinden sonra, sol alt frontal girus ile sol dorsal laringeal motor korteks arasında ve ayrıca sol alt frontal girus ile arka süperior temporal girus arasında bu daha güçlü etkileşim fark edildi. Esasen, yeni konuşma kalıplarının uygulanması, konuşmanın spektro-zamansal özelliklerinin (alt frontal girustan arka üst temporal girusa) entegrasyonunu destekleyen yolları ve alışılmadık prozodi üretimi ve seslendirme modellerini (alt frontal girustan dorsale) uygulamayı öğrenmeyi destekleyen yolları güçlendirdi. laringeal motor korteks).
Çocukların beyin gelişiminde olduğu gibi, kekemeliği olan yetişkinlerde de davranışsal, farmasötik veya invaziv olmayan beyin stimülasyon tedavilerine eşlik etmek için görüntüleme nadiren kullanılır. Mevcut veriler sınırlı olsa da hala acil soruları gündeme getiriyor. Örneğin, yetişkinlerle yapılan çalışmaların hiçbiri, kekemelik tedavisiyle ilişkili gri veya beyaz madde yapılarında morfolojik beyin değişiklikleri bildirmedi. Bununla birlikte, çocuklardaki nöroplastisite kalıpları temel olarak morfolojik değişikliklerle ilişkiliyken (aktivite değişiklikleri henüz araştırılmamıştır), yetişkinlerdeki nöroplastisite kalıpları beyin aktivitesindeki değişikliklerle sınırlıdır. Bu bizi şunu merak etmeye yöneltiyor: Kekemelik terapisi, çocuklarda iyileşmeyi teşvik etmek için kritik yapılardaki nöroplastisiteyi artırabilir mi? Dahası, yetişkinler için kullanılan terapi teknikleri (örneğin beyin stimülasyonu), kendiliğinden iyileşmenin özelliği olan otomatik, zahmetsiz akıcı konuşmayı destekleyen nöroplastisiteyi kolaylaştırmak için geliştirilebilir ve zarif bir şekilde birleştirilebilir mi?
Yetişkinlerde ve kekeme çocuklarda beyin anormallikleri arasındaki en çarpıcı farklar nelerdir?
Çocuklardan farklı olarak yetişkinler, frontal ve parietal bölgeleri, rolandik operkulum ve insula'yı kapsayan sağ hemisfer kortikal yapılarında sıklıkla yüksek konuşma ile ilgili aktivite ve bağlantı sergilerler. Sağ yarıküredeki bu belirgin aktivasyon, sol yarıküredeki karşılık gelen konuşmayla ilgili alanlarınkini aşar, bunun telafi edici bir mekanizma olarak potansiyel rolüne ilişkin uzun süredir devam eden tartışmalara yol açmaktadır. Çocuklarda benzer bir sağa kaymanın olmaması önerilen bu telafi edici hipotezi desteklemektedir. Bununla birlikte, çocuklarda göreve ilişkin MRI verileri azdır ve son çalışmalar daha çeşitli bir bakış açısı sunmakta olup, sağ hemisferde gözlemlenen değişikliklerin hem telafi edici çabaların hem de kekemeliğin doğrudan belirtilerinin bir kombinasyonunu temsil edebileceğini öne sürmektedir .
Yetişkinlerin aksine, yeni bir rapor, sürekli kekemeliği olan çocukların, gelişimin erken dönemlerinde putamen hacminde önemli ölçüde azalma sergilediğini gösterdi. Bununla birlikte, bu tutarsızlık yaşla birlikte azalır ve yetişkinlik döneminde ilgi çekici bir paradoks ortaya çıkar; burada kekeme olan yetişkinler, putamenve kaudat çekirdeği dahil olmak üzere bazal gangliyonlarda artmış nöral aktivite sergilerler. Makul bir hipotez, bazal ganglionlarda erken dönemde ortaya çıkan yapısal varyansın başlangıçta gözlemlenen grup farklılığına katkıda bulunabileceği, ancak bu ayrımın, birbirine bağlı beyin yapılarını etkileyen gelişimsel basamaklar nedeniyle zamanla normalleştiğidir. Örneğin, gelişimin erken dönemindeki bazal ganglionlardaki yapısal farklılık ve bunun tamamlayıcı motor alanla bağlantısı, talamus ve beyincik gibi bölgelerdeki farklı gelişimsel yörüngeler üzerinde potansiyel olarak bir etki yaratabilir. Kekemeliği olan bireylerde bu gelişimsel dinamiklerin altında yatan kesin mekanizmaların aydınlatılması için daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir.
Toplamda, görüntüleme bulguları, diğer karmaşık bozukluklar gibi kekemeliğin de ağ düzeyindeki bozulmalara atfedilebileceğini göstermektedir. İlgili ağlar, konuşma motor becerisi edinimi ve otomatizasyonu, sensörimotor entegrasyonu, geri bildirim ve hata izleme, biliş ve hedefe yönelik davranış ile duygulanımı ve sosyal bağlamı koordine eden limbik yapıların temel merkezlerini içerir. Bu ağlar, seslendirme özellikleri için milisaniyelerden prozodik özellikler için saniyelere kadar çok sayıda zaman ölçeğini içeren sözlü iletişimde yer alan ortak süreçleri entegre eder. Dolayısıyla akıcı konuşma, otomatik olarak yürütülecek kadar istikrarlı ve aynı zamanda duygusal, sosyal ve hedefe yönelik taleplere uyum sağlayacak kadar esnek olan hiyerarşik motor dizisi temsillerinin sinirsel organizasyonunu gerektirir.
Şarkı söyleme avantajı
Şarkı söylemek, en ağır vakalarda bile kekemelik olaylarını önemli ölçüde ortadan kaldırır . Şarkı söyleme sırasında konuşmaya göre zamansal yapı ve gırtlak ve ağız hareketlerinin koordinasyonu değişir (yani kısa fonasyon aralıklarının oranı azalır, sesli harf süreleri uzar, artikülasyon hızı yavaşlar ve artikülasyonlu seslendirme kekeme bireylerde stabilize edilir . Şarkı söylemenin akıcılığı neden arttırdığına dair ipuçları, gırtlaktaki sinir kontrolüne ilişkin güncellenmiş bir anlayıştan gelebilir. Konuşma ve şarkı söyleme için motor kontrol devreleri büyük ölçüde örtüşmektedir, ancak ventral ve dorsal premotor korteks/motor korteks devreleri kısmen farklı laringeal işlevlerde yer alıyor gibi görünmektedir. Yalnızca dorsal laringeal motor korteks (LMC) ses perdesinin düzenlenmesiyle (yani şarkı ve konuşmanın tonu ve melodisi) seçici olarak meşgul olurken, hem dorsal hem de ventral LMC'ler artikülatör seslendirmeyi kodlar (örneğin, örneğin, sesli ve sessiz ünsüzlerin üretimine gırtlak katkısı. Buna göre, şarkı söyleme ve konuşmanın farklı hesaplama talepleri, LMC ağlarının yeteneklerini farklı şekillerde ve farklı derecelerde zorlayabilir, böylece altta yatan sinir dinamikleri de büyük olasılıkla farklılık gösterebilir.
Sosyal bağlam kekemeliği tetikliyor
Korunmuş şarkı söyleme yeteneğinin yanı sıra, iyi bilinen ilgi çekici bir olgu da, kekemelerin sosyal olmayan bir bağlamda konuşma ürettiğinde akıcı olmalarıdır. Açıkça kendi kendine konuşma kekemelikten uzaktır. Bunun tersine, konuşma bir kişiye veya dinleyiciye yönelik olduğunda veya iletişimsel bir amaca hizmet ettiğinde kekemelik ortaya çıkar. Semptomların şiddeti iletişimsel bağlam ve zaman baskısına göre değişir. Belirli sosyal bağlamların uyarılmayı arttırdığı, bunun beyin aktivitesinde genel değişikliklere yol açtığı, motor kortikal aktiviteyi ve seslendirmeyi etkilediği ve kekeme kişilerin zaten hassas olan konuşma motor sisteminin bozulmasına neden olduğu fikrini araştırmaya değer olabilir . Gerçekten de ötücü kuşlarla yapılan çalışmalar, sosyal iletişimde çok önemli bir role sahip olan şarkıların akustik yapılarının inceliklerinin, nöromodülatör sistemlerin birleşik etkilerinden etkilendiğini öne sürüyor. İlgili nöromodülatör sistemler arasında kolinerjik, dopaminerjik, serotonerjik ve noradrenerjik sinyalleşme , içsel durum değişikliklerinden etkilenen ve artan uyarılma sisteminin parçası olan sistemler yer alır. Yükselen uyarılma sistemi, retiküler oluşum olarak bilinen bağlantılı beyin sapı çekirdeklerinden oluşur. Bu çekirdekler doğuştan gelen seslendirme sistemiyle sıkı bir şekilde birbirine bağlıdır. Bu limbik ses sistemi, duygusal gülmeyi, inlemeyi ve ağlamayı destekleyen ve ileten yapılar olan periakuaduktal gri, lateral retiküler formasyon ve çekirdek belirsizliğini içerir. Bu sistemin, konuşma prozodisinin duygusal tonunu şekillendirmeyle meşgul olduğu varsayılmaktadır. Duygusal durumların uyandırdığı doğuştan gelen seslendirmelerin aksine, insan konuşması öğrenilmiş ve istemlidir. Yine de, limbik ve bilişsel olarak kontrol edilen seslendirme yolları arasındaki etkileşimin merkezi mekanizmaları ve bunların kekemelikle olan potansiyel etkileşimleri büyük ölçüde bilinmemektedir. Olası açık sorular şunlardır: Duygulanım, sosyal bağlam ve hedefe yönelik iletişim, ağ oluşumlarını veya konuşma üretim devrelerinin hiyerarşilerini nasıl şekillendirir; istemli artikülasyon motor ağı ile doğuştan gelen vokal motor ağı arasında rekabet var mı; ve eğer öyleyse, böyle bir rekabeti yönlendiren şey nedir, hangi beyin yapıları söz konusudur ve bu durum kekemeliği ne ölçüde etkileyebilir? Bu araştırma çizgisini takip etmek, güvensizlik, kaygı, kendinden şüphe etme, utanç veya öfke gibi duyguları kontrol etmeye yardımcı olan bilişsel davranışçı terapi yaklaşımlarının mantığını kolaylaştırabilir.
Uyarılmanın ötesinde sosyal bağlam, konuşmayı şekillendirme konusunda önemli bir potansiyel sunar. İletişim doğası gereği insanidir ve aktif dinleme ve tepkiye dayanır. Bu karşılıklı değişim, iletişimi ödüllendirici hale getirir ve pekiştirme yoluyla konuşma motoru öğrenimini teşvik eder. Başarılı iletişim ve dinleyici geri bildirimi, fiziksel ses koordinasyonunu psikolojik ödüllerle harmanlayarak konuşma becerilerinin geliştirilmesini sağlar. Çekirdek akümbens, motor ve limbik devreleri sıkı bir şekilde birbirine bağlayan striatal bir yapıdır ve biliş, duygu ve eylemin ve sosyal motivasyonun koordinasyonunda ve aynı zamanda aktif ve engelleyici kaçınma ve ödül arayışında rol oynar. Özellikle kekeme çocuklarda ve yetişkinlerde ventral striatumdaki bu bölge değişmektedir. Yani, çocuklarda ventral striatumda kekemelik şiddetiyle orantılı olarak azalan gri madde hacmi bulunurken, yetişkinlerde ise sağ hemisferde substrat genişlemiştir. Bu çelişkili bulgular göz önüne alındığında, ödülle ilgili beyin yapılarının ve konuşma-motor koordinasyon yapılarının değişen sosyal bağlamlarda nasıl etkileşime girdiğini ve bunların yaşla birlikte nasıl geliştiğini araştırmak potansiyel vaat ediyor: örneğin, yaşam boyunca kritik biyolojik veya sosyal dönemler var mı? sözde etkileşimlerin dinamikleri değişiyor mu? Gelecekteki araştırmalar, limbik yapıların ve özellikle de akümbens çekirdeğinin kekemeliğin kronik belirtilerinde rol oynayıp oynamadığını ve nasıl rol oynadığını çözebilir. Öte yandan, ilgili sinir devrelerinin, proaktif eylem engelleme (belirli iletişimsel durumlardan, kelimelerden veya seslerden kaçınma) veya reaktif eylem engellemeyle (kekemelik olaylarının tam zamanında değiştirilmesi) ilişkili olabilecek kaçınma davranışının oluşumunu şekillendirip şekillendirmediği sorulabilir. meydana gelirler)? Başka bir deyişle, bunlar kekemeliğin temel eksikliklerinin bir parçası olarak mı anlaşılmalıdır, yoksa sadece bu iletişim bozukluğunu deneyimlemenin etkisini mi yansıtırlar (örneğin, iletişim başarısız olduğunda veya başarısız olması beklendiğinde korku, hayal kırıklığı ve öfke gibi ilgili duygular). depresyon)?
Cinsiyet farklılıkları
Bir çocuğun erkek mi yoksa kız mı olduğunun kekemeliğin iyileşme şansı üzerinde önemli etkileri vardır: erken çocukluk döneminde kekemeliğin başlangıcında erkek-kadın oranı yaklaşık 1:2 iken, sürekli kekemeliği olan 5 yetişkinden yalnızca 1'i kadın.Genellikle nörogelişimsel bozukluklarla ilişkilidir; erkek cinsiyeti çocuklukta konuşma ve dil bozuklukları için bir risk faktörüdür. Cinsel dimorfizmlerin genetik, hücresel ve moleküler mekanizmalar tarafından yönlendiriliyor olması muhtemeldir ve hormonları hipotezlere yaklaşmak için çok önemli bir başlangıç noktası olabilir. Bu nedenle, örneğin ergenlik öncesi kızlarda zaten erkeklerden daha yüksek estradiol düzeyleri bulunurken, bu hormonunun serum düzeyi kızlarda ve erkeklerde yaş ve ergenlik aşamasıyla birlikte artar ve kızlarda 145 ile başlayan adet döngüsü ile büyük ölçüde dalgalanır. ergenlik.Hormonlarındaki değişiklikler fonksiyonel bağlantıyı, nörotransmisyonu ve beyin yapısını etkileyebilir. Örneğin, üreme yıllarında birincil formu östradiol olan östrojen, striatum, serebral korteks ve hipokampus üzerinde etkili olan nörotrofik ve nöroprotektif özellikler sergiler. Östrojen reseptörleri glutamaterjik, dopaminerjik, GABA-erjik ve serotonerjik sistemler dahil olmak üzere nörotransmitter yollarıyla aynı yerde bulunur ve nörit büyümesinde, sinaptogenezde, dendritik dallanmada, miyelinasyonda ve diğer nöroplastisite mekanizmalarında rol oynadığı görülmektedir.
Ötücü kuşlarda östrojenin sinirsel vokal öğrenme ve seslendirme yolları üzerindeki farklı etkileri ana hatlarıyla belirtilmiştir. Bazı ötücü kuş türlerinde cinsel dimorfizm, dişilerin vokal öğrenmesiyle sınırlı veya hiç öğrenmemesiyle ortaya çıkar. Dişi zebra ispinozlarında estradiol tedavisi, şarkı öğrenme yeteneğindeki cinsel dimorfizmin, gelişim sırasında şarkı sistemi anatomisindeki cinsiyet hormonu sinyallemesi ve cinsiyet kromozomu gen ekspresyonu arasındaki etkileşim tarafından oluşturulduğunu ortaya çıkardı. Elbette, cinsiyetle ilgili bu tür etkileşimlerin insanın konuşma motor öğrenmesine dönüşüp dönüşmediği eleştirel olarak sorulabilir. İlk belirtiler 4 ve 8 haftalık bebeklerle yapılan bir pilot çalışmadan gelmektedir. 8. haftada, ağlama melodisi özellikleri cinsiyete göre değişen serum estradiol konsantrasyonları ile koreleydi. Ağlama melodileri frekans modülasyon becerileri açısından analiz edildi ve bu melodilerin karmaşıklığı serum östradiolün artmasıyla arttı. Bu ilişki, cinsiyet hormonlarının ergenlikten çok önce konuşma motoru öğrenme sistemini etkileyebileceğini göstermektedir. Bu arka plana karşı, östrojen seviyelerinin konuşma motor sistemindeki nöroplastisite potansiyelini şekillendirip şekillendirmediğini ve böylece kızları daha sık sürekli akıcılığa itip itmediğini sormak mantıklı olabilir.
Kalıcı kekemeliğin sinirsel işaretleri nelerdir?
Kekeme bir bireyin beynini incelemek için mevcut görüntüleme teknolojilerini kullanırken, belirgin morfolojik veya işlevsel anormallikleri tespit etmemiz pek olası değildir. Kekeme kişilerde hem gri hem de beyaz madde yapıları iyi biçimlenmiş ve doğru yerlerinde görünecek ve beyin dalgalarının ilk gözlemleri alışılmadık görünmeyecek. Kekemelik, röntgende gözle görülür bir kırık veya kardiyak aritmi için elektrokardiyogramda görülen açık düzensiz elektriksel aktivite gibi açık belirtiler göstermez. Ancak farklı birey gruplarından elde edilen verileri karşılaştırırken bakış açısı değişiyor. İstatistiksel analizin merceğinden bakıldığında, ince sinirsel sapmaları tespit etmek mümkün hale gelir. Yirmi yılı aşkın süredir yapılan beyin araştırmaları, kekemeliğin yapısal ve işlevsel sinirsel bağıntılarına dair kanıt biriktirdi.
Kekemeliği olan hem çocuklar hem de yetişkinler, lokalize edilebilecek ve bir dizi önemli sinir ağının bir parçasını oluşturabilecek atipik beyin yapısı ve işlevsel modeller gösterir. Motor korteks, premotor korteks, alt frontal girus, frontal operkulum, insular korteks ve ön-supplementer ve tamamlayıcı motor alanları gibi frontal lob bölgeleri de dahil olmak üzere, konuşma motoru planlama ve kontrol ağlarının kortikal alanları söz konusudur.Aynı zamanda supramarjinal girus gibi parietal ve temporal perisilviyan bölgeler ve sensörimotor entegrasyon ve geri bildirim kontrolündeki farklılıklarla ilişkili olabilecek yüksek dereceli işitsel bölgeler de kapsanmaktadır. Ayrıca bazal ganglionlar, talamus ve beyincik gibi subkortikal yapılar da söz konusudur ve bunlar öğrenme, başlatma, zamanlama, sıralama ve hata izleme fonksiyonlarındaki farklılıklarla ilişkili olabilir. Ödül işleme ve duygu düzenlemede rol oynayan limbik beyin bölgelerindeki (nükleus accumbens ve amigdala gibi morfolojik farklılıklar, kalıcı kekemelikle ilişkilidir. İşlevsel olmayan gri madde bölgelerinin yanı sıra, konuşma üretiminde yer alan beyin bölgeleri arasında bilgi iletmekten sorumlu olan kavisli fasikül, üstün uzunlamasına fasikül, frontal aslant yol, kortikobulbar yollar ve serebellar penduncles dahil olmak üzere beyaz madde yapılarında da değişiklikler olduğu rapor edilmiştir. ve motor kontrolü . Kekemeliğin hem durum hem de özellik belirteçlerinin kapsamlı incelemeleri yapılmıştır ve mevcut literatürde mevcuttur.
Sonuçlar
Kekemelik karmaşık ve çok yönlü olup, nörobiyolojik temelleriyle ilgili çok sayıda açık soru içermektedir. Bu Çözülmemiş Gizem, kekemeliğin gelişen bilimine genel bir bakış sunmayı amaçladı ve daha ileri araştırmalara yönelik tartışmaları teşvik etmeye yardımcı olmak için cevaplanmamış önemli soruları vurguladı. Her ne kadar birden fazla konu tartışılmış olsa da, kekemeliğin nörobiyolojisi ile ilgili gelecek vaat eden tüm konuların bu sınırlı alanda ele alınamayacağını not ediyoruz. Örneğin, elektrofizyolojik yöntemler kullanılarak kekemeliğin nörofizyolojik yönlerinin incelenmesi, nöral salınımları ve seçilen frekans bandı salınımlarının senkronizasyonunu inceleyerek kekemelikte bildirilen kortiko-bazal ganglion döngüsü fonksiyonunun zamansal dinamiklerini ortaya çıkarma potansiyeline sahiptir. Dahası, nörofizyolojik ölçümler, konuşma akıcılığının kesintiye uğradığı anda nörolojik olarak neler olduğuna dair içgörü sağlayabilir. Daha fazla araştırma gerektiren ek konu alanları arasında, bunlarla sınırlı olmamak üzere, aşağıdakiler yer alır: kekemelik popülasyonundaki değişkenliği nasıl ele alabiliriz; otomatizasyona karşı konuşma motor becerisi edinimi; kekemelikte eylem inhibisyonunun ve sağ yarıküre homologlarının rolü; operküler konuşma ağının subtalamik çekirdeğe aşırı doğrudan bağlantısı; ve kekemeliğin kalıcılığı ve iyileşmesi ile ilgili olarak hemisferler arası entegrasyon ve korpus kallozum gelişimi.
Kekemeliğin ciddiyetini ve iyileşmesini etkileyen içsel zamanlama ve ritmin rolü ve bunların, tüm dünyada transdiagnostik olarak ortaya çıkan olası ortak, temel eksiklikler için çıkarımları olan ritim eksikliği hipoteziyle nasıl ilişkili olduğu, şarkı söyleme konusuyla son derece alakalıdır. Konuşma ve dil işlevini etkileyen farklı nörogelişimsel bozukluklar. Multimodal görüntüleme verilerinden ve nöro-hesaplamalı modellemeden yararlanan sinir ağı analizlerinin yanı sıra kekemelik geni lokuslarına ilişkin yeni keşifler, kekemelik popülasyonunda nöral alt tiplerin varlığının belirlenmesine yardımcı olabilir; bu, her bireyin alt tipinin belirlenmesine dayanan müdahalelerin daha iyi hedeflenmesine yol açabilir. Bu ve diğer sorulara yönelik sistemli araştırmalar, bizi yalnızca kekemeliğin doğasını aydınlatmak için değil, aynı zamanda gelecekte temel semptomlarının gelişmiş klinik yönetimi açısından da atılımların zirvesine getirebilir.
Kaynak(tam araştırma):
https://journals.plos.org/plosbiology/article?id=10.1371/journal.pbio.3002492
Nicole E. Neef,Soo-Eun Chang / Şubat 2024