Kekemeliğin Nüksetmesi
Kekemeliği olan birinin bir süre akıcı konuşsa bile tekrar kekeleme yaşaması veya normale yakın bir akıcılığa kavuştuktan sonra bile, birkaç ay sonra daha önce sahip oldukları düzeyde kekemelikle geri gelebildikleri gözlemlenmiştir. Buna kekemeliğin tekrarlaması denir.Kekemeliği olan bazı kişiler, kekemeliklerinin azaldığı veya hatta bir süreliğine ortadan kalktığı akıcılık dönemleri yaşayabilir. Bununla birlikte, kekemeliğin kronik bir durum olduğunu hatırlamak önemlidir ve kekemeliği olan kişilerde semptomların tekrarlaması veya kötüleşmesi nadir görülen bir durum değildir.
Nüksetme ve Akıcılık Bozukluklarından Kurtulma: Nüksetme, özellikle belirgin bir iyileşmeden sonra eski bir duruma geri düşme anlamına gelir. Kekemelikte nüks iyi tanımlanmamıştır.(Craig, 1998)Kekemelik kronik bir bozukluktur ve birçok yetişkin ancak sürekli çaba göstererek akıcı kalabilir(Andrews 1984). Okul öncesi çocuklarda nüks daha düşüktür(Starkweather, 1990). Daha büyük çocukların ve yetişkinlerin yalnızca %50'si akıcılığı kalıcı olarak sürdürür.(Silverman,1992).
Kekemeliğin nüksetmesi için tahmin edilen yaygın nedenler şunlardır:
-Tekniği uygulamamak
Seanslarda öğretilen tekniği uygulamak önemlidir.Bir kekeme konuşmada normal veya normale yakın bir akıcılığa sahip olduğunu hissetse bile, yine de tekniği her gün uygulamalıdır.Tekniği unutmamak ve kekemenin gerçekten iyi bir akıcı konuşması olduğunu hissetse bile tekniği kullandığından emin olmak çok önemlidir.
Akıcılığa aşırı vurgu(Yaruss ve ark. 2002)
-İlgi veya motivasyon eksikliği
Normal veya normale yakın bir konuşma düzeyine ulaşmanın çok fazla pratik ve zaman aldığı doğrudur.Kekemeler bu seviyeye ulaştıktan sonra tekrar pratik yapmak onlar için daha az çekici veya daha az ilgi çekici olacaktır. Başkalarıyla iletişim kurduklarında bu teknikleri uygulamak veya kullanmak için biraz zaman ayırma motivasyonunu kaybedebilirler.Bu, kekemeliğin nüksetmesine yol açabilecek şekilde değiştirilmiş konuşma yöntemine alışılmamasına neden olabilir.
-İzleme ve kendi kendine geri bildirim eksikliği
Seanslar sırasında kekemeler sürekli olarak izlenir ve performansları hakkında kendilerine geri bildirim verilir.Kekemelere ayrıca tekniği kullanmayı unuttukları zaman kullanmaları sık sık hatırlatılır. Terapist, kekemelerin hata yaptıklarında geri bildirim almalarını sağlasa da, zamanla kekeme konuşmalarına dikkat etmeyebilir ve bu da yeterli geri bildirim alamamalarına neden olabilir. Bu nedenle, kekemenin seanslar sırasında iyi geri bildirim aldığından emin olması ve seanslar dışında da kendi kendine geri bildirim almaya çalışması önemlidir.
Kekemeler yukarıda belirtilen tüm noktaları doğru yaptığından emin olsa bile, kekemeliğin nüksetmesine yol açabilecek başka faktörler olabilir.
Bunlar:
-Cinsiyet
Araştırmalar, kekemeliğin tekrarlamasının erkeklerde kadınlara göre daha fazla olduğunu göstermiştir.1983 yılında yapılan araştırmalara göre kekemelik sorunu yaşayan kadınlar erkeklere göre iyileşip başarılarını sürdürebilmişlerdir.
-Genetik
Beyin veya aile öyküsündeki farklılıklar gibi olası nedenler öne sürülmüştür.
Ayrıca, ailesinde kekemelik öyküsü olanların, aile geçmişinde kekemelik olmayan kişilere kıyasla nüksetme ihtimalinin daha yüksek olduğu gözlemlenmiştir.
-Terapist ve destek grubu ile ilişki
Konuşma dil patoloğu ile iyi bir ilişkisi olmayan veya bir destek grubu olmayan kekemelerin kekemelikte nüksetme eğiliminde oldukları da görülmüştür.
-Sinirsel yük
Bazı kekemelerin depresyon, kaygı, herkesin beklentilerini karşılamaya çalışmak ve iş ya da okulla ilgili diğer aktivitelerini yapmak gibi kekemelikle ilgili birçok sorunu vardır.Kekemeliğin yanı sıra başka sorunları olan kekemelerin tekrarlamanın daha yüksek olduğu görülmüştür.
Bu nedenle, birçok kekemenin terapiste nüksetme ile geldiği görülebilir. Nedenler kontrol edilebilecek bir şey olabilir. Nedenler ayrıca kontrol edilemeyen başka şeyleri de içerebilir. Cinsiyet, aile öyküsü gibi faktörleri kontrol edemesek de gerekli tüm adımları attığımızdan ve kekemeliğin tekrarlamamasını sağlayabiliriz. Bu nedenle, konuşmamızın akıcı olduğunu düşünsek bile, uygun önlemleri almak ve her gün pratik yapmak önemlidir.Kekemenin de konuşmasında başka bir sorun olmadığından emin olmak için belli bir süre sonra klinisyen ile mutlaka bir takip yaptırmalıdır. Bazen kekemelikte nüksetme, elimizde olmayan ve önlenemeyen bir durumdur.
Ayrıca kekemeliği tedavi etmenin kaygıyı da azaltabileceğini biliyoruz.Kekemeliğe maruz kalan birçok kişi, özel kekemelik tedavisinden sonra bile yüksek düzeyde endişe yaşamaya devam eder ve kişi endişeli ise relaps (kekelemenin geri dönüşü) bir risktir ( Craig et al , 2003 a ). Belirli kekemelik tedavilerini takiben nüksetme ve kaygı ile ilgili zorlukları olan insanlar, sosyal kaygı geliştirme riski yüksek olan kişiler olabilir. Yani, kaygıları, kekemeleri hakkında anlaşılabilir bir utanç yaşayabilecekleri zaman, özellikle sosyal konuşma ile ilgili olmaktan ziyade, birçok sosyal durumla ilişkilendirildi ve yaygınlaştı. Sürekli sosyal anksiyetesi olanlar için, bilişsel-davranışçı terapi ve anksiyolitik ilaçlar gibi anksiyete azaltma stratejileri, belki de anksiyete sadece bilişsel-davranışçı terapiye dirençliyse, kekemelik tedavisinin ek bir birincil odağı olarak düşünülmelidir.
Nörolojik farklılıklar:
Kekemeliğin nüksetmesinin beyindeki bazı nörolojik farklılıklarla bağlantılı olabileceği düşünülmektedir. Bu farklılıklar, beynin konuşma ve dil işleme süreçlerinde yer alan bölgelerinde yapısal, fonksiyonel veya nörokimyasal anormalliklere bağlı olabilir.
Broca ve Wernicke Alanları:
Broca Alanı: Bu bölge, konuşma üretimi ve motor planlama için kritik öneme sahiptir. Kekemelikle ilgili yapılan bazı araştırmalar, Broca alanındaki işlev bozukluklarının kekemeliğin ortaya çıkmasına katkıda bulunabileceğini göstermektedir. Bu alanın etkili çalışmaması, konuşma akıcılığında aksamalar yaratabilir ve bu da kekemeliğin nüksetmesine yol açabilir.
Wernicke Alanı: Dilin anlamlandırılmasında rol oynayan bu bölge, kelime seçimi ve dilin anlamlandırılması süreçlerinde önemlidir. Bu alanlardaki farklılıklar, dil işleme sırasında takılmalara neden olabilir.
Beynin Sağ ve Sol Yarımküreleri:
Kekemelik genellikle beynin sol yarımküresindeki dil merkezleriyle ilişkilendirilirken, bazı çalışmalarda kekeme bireylerin sağ yarımküreyi daha fazla kullandıkları bulunmuştur. Bu yarımküreler arasındaki dengesizlik veya işlevsel farklılıklar, kekemeliğin geri dönmesine katkıda bulunabilir.
Beyin Bağlantıları (Beyaz Madde):
Beynin farklı bölgeleri arasındaki iletişimi sağlayan beyaz madde yollarındaki farklılıklar, kekemeliği olan bireylerde sıkça gözlemlenmiştir. Bu yolların yapısal anormallikleri, beyin bölgeleri arasındaki bilgi iletiminde kesintilere neden olabilir ve bu da kekemeliğin nüksetmesine yol açabilir.
Nörotransmitter Sistemleri:
Kekemelikte, dopamin ve GABA gibi nörotransmitterlerin dengesizliği de rol oynayabilir. Dopamin seviyelerindeki artış, motor kontrol ve konuşma akıcılığı üzerinde olumsuz etkiler yaratabilir. Kekemeliğin nüksetmesi durumunda, bu nörotransmitter dengesizliğinin yeniden ortaya çıkması söz konusu olabilir.
Beyin Plastisitesi:
Beyin, yaşanan deneyimlere bağlı olarak yeniden yapılanma yeteneğine sahiptir (plastisite). Kekemeliğin tedavisi sırasında beyinde gerçekleşen olumlu değişiklikler, zamanla kaybolabilir ve beyin eski alışkanlıklarına geri dönebilir. Bu da kekemeliğin nüksetmesine neden olabilir.
Bu beyinsel farklılıklar, kekemeliğin nüksetmesinin nedenlerinden sadece bazılarıdır. Ancak her bireyin beyin yapısı ve nörolojik durumu farklı olduğundan, kekemeliğin nüksetme nedenleri de kişisel olarak değişebilir.
Bazal Ganglionlar:
Motor Kontrol ve Konuşma Akıcılığı:
Bazal ganglionlar, hareketlerin başlatılması, durdurulması ve düzgün bir şekilde koordine edilmesinde önemli bir rol oynar. Konuşma gibi karmaşık motor süreçlerinde de kritik öneme sahiptirler. Eğer bazal ganglionlar düzgün çalışmazsa, konuşma motor kontrollerinde aksamalar meydana gelebilir ve bu da kekemeliğin ortaya çıkmasına veya nüksetmesine neden olabilir.
Dopamin Düzeyleri:
Bazal ganglionlar, dopamin adı verilen nörotransmitterin düzenlenmesinde önemli bir rol oynar. Dopamin, motor fonksiyonlar üzerinde doğrudan etkili olan bir kimyasaldır. Kekemelikle ilgili bazı teoriler, dopamin düzeylerinin bazal ganglionlarda anormal şekilde artmasının konuşma akıcılığını bozabileceğini öne sürer. Bu anormallik, tedavi sonrası akıcılığın bir süre sonra bozulmasına, yani kekemeliğin nüksetmesine neden olabilir.
Hareketlerin Otomatikleşmesi:
Bazal ganglionlar, tekrarlanan hareketlerin otomatikleşmesini sağlar. Kekemelik tedavisi sırasında öğrenilen yeni konuşma teknikleri ve stratejilerinin bazal ganglionlar tarafından otomatikleştirilmesi beklenir. Ancak, bazal ganglionların bu işlevinde bir bozukluk olması durumunda, kişi yeni teknikleri yeterince otomatikleştiremeyebilir ve eski kekeleme alışkanlıklarına geri dönebilir.
Öğrenme ve Alışkanlık Oluşumu:
Bazal ganglionlar, öğrenme ve alışkanlık oluşumu süreçlerinde de rol oynar. Kekemelik tedavisi sırasında yeni konuşma alışkanlıklarının kazanılması bazal ganglionlarla ilişkilidir. Ancak bazal ganglionların işlev bozukluğu, bu yeni alışkanlıkların kalıcı olarak yerleşmesini zorlaştırabilir ve bu da kekemeliğin nüksetmesine neden olabilir.
Temporal Zamanlama:
Konuşma sırasında zamanlamanın doğru ayarlanması bazal ganglionların görevlerinden biridir. Bu yapıların düzgün çalışmaması, konuşma sırasında zamanlamada hatalara neden olabilir. Kekemeliğin nüksetmesi durumunda, bu zamanlama hataları artabilir ve konuşma akıcılığı bozulabilir.
Sonuç olarak, bazal ganglionlardaki işlevsel veya yapısal anormallikler, kekemelik ve özellikle kekemeliğin nüksetmesi ile ilişkilendirilebilir.
Örnekler:
Kırk sekiz kekeme kişi rastgele bir tekniğe veya yapı grubuna atandı. Bir tür davranış değişikliği yoluyla akıcı konuşmalarına yardımcı olundu. Daha sonra teknik grubunun tedavisi birçok durumda akıcı konuşmanın uygulanmasına odaklanırken, yapı grubunun bu akıcılığı kişisel yapı terapisi doğrultusunda yeniden yapılandırmasına yardım edildi. Tedavinin kekemelik davranışını azaltmada etkili olduğu kanıtlandı ve tekrarlama oranı düşüktü. Grupların karşılaştırılması, yapı grubunun teknik gruba göre önemli ölçüde daha düşük bir nüksetme oranına sahip olduğunu gösterdi.
17 kekemeden oluşan bir grup, tedaviden önce ve sonra Davranışın Kontrol Odağı ölçeğine göre puanlandı. Tedavi sırasında bu skordaki değişiklikler, 17 deneğin 15'inde 10 ay sonraki sonucu başarılı bir şekilde öngördü. Bu daha önceki bir bulguyu tekrarlıyor. Tekrarlama riski altında olduğu tahmin edilen ve tedaviden 10 ay sonra gerçekten de kekemeliği tekrarlayan altı kekeme kişiye, yeniden tedavi paketinin bir parçası olarak öz kontrol terapisi verildi. On ay sonra, öz-kontrol terapisinin altı deneğin dördünde nüksetmeyi önlediği görüldü. Bu yeniden tedavi sırasında Davranışın Kontrol Odağı ölçeğindeki değişiklikler, tedaviden 10 ay sonra altı denekten beşindeki sonucu başarıyla öngördü.
Kekemeliği olan 228 yetişkin, "iyileşme" ve "nüksetme" terimlerinin karma yöntem araştırmasına katılmıştır. Katılımcılar kendilerini iyileştiklerini mi yoksa nüksetme yaşadıklarını mı düşündüklerine göre sınıflandırdılar. Veriler, kekemeliği olan yetişkinlerin kekemelikle ilgili iyileşme ve nüksetmeyi nasıl tanımladıklarını belirlemek için konuşmacının kendi kendini sınıflandırması merceğinden tematik olarak analiz edildi.Sonuçlar, kekemeliği olan yetişkinlerde kekemelikten kurtulmanın, duruma karşı olumlu duygusal/duygusal, davranışsal ve bilişsel tepkilerdeki artışlarla ve ilişkili olumsuz yapılarda eş zamanlı azalmalarla ilişkili olduğunu göstermektedir.
Denekler, en az 1 yıldır kekemelik tanısı alan 9-14 yaş arası 77 çocuk ve ergenden oluşuyordu. Hepsi tedaviye başarıyla katıldı ve 12 ay sonra değerlendirildi. Araştırılan olası belirleyiciler, demografik değişkenler, kekemeliğin şiddeti ve kaygı düzeyleri dahil olmak üzere tedavi öncesi ve sonrası faktörlerden oluşuyordu. Nüks olasılığını öngören faktörleri izole etmek için standart bir regresyon analizi yapıldı. Yalnızca kekemelik hecelerinin yüzdesi ile ölçülen tedavi öncesi kekemelik sıklığı ve tedavi sonrası sürekli kaygı, tedaviden 1 yıl sonra kekemelik sıklığını anlamlı şekilde öngördü. Tedaviden önce şiddetli kekemeliği olanlar ve terapiden hemen sonra daha az kaygılı olanlar, uzun vadede daha yüksek düzeyde kekemeliğe yatkın kişilerdi.
⇒ KKEMELİK, Doğasına ve Tedavisine Entegre Bir Yaklaşım – BARRY GUITAR, PH.D. (Kitap)
⇒ Kekemelik ve Konuşma Becerisi – David Ward (Kitap)
⇒ İyileşme ve Nüksetme: Kekeleyen Yetişkinlerden Perspektifler
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0094730X97000284
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32598208/
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/01454455850094002
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.3109/13682828509012265