Kekemelikte Gelecekteki Araştırmalar Ve Klinik Yönler: Küresel Bakış
Kekemelik epidemiyolojisi
Şu anda gezegenimizde 7,2 milyar insan var. Araştırmaya göre, kekemelik vakalarının ortalama %5'ine sahibiz, bu da dünya çapında 360 milyon kişinin yaşamları boyunca kekeme olduğu anlamına geliyor. 2040 yılında dünya nüfusu 9 milyarı aşacak ve bu da 450 milyon kekeme insan anlamına gelecek. %8-11 (1) (2) insidansına ilişkin son raporlar doğrulanırsa, sayılar çok daha yüksek olabilir. Aynı zamanda, kekemelik için profesyonel yardım gelişmiş ülkelerde bile sınırlıdır ve hatta fakir ülkelerde neredeyse hiç yoktur.
Büyük bir nüfusun klinik hizmetlerde bir eksiklikle karşı karşıya kalacağı tahmin edilebilir (çoğu doktor kekemelik alanında uzman değildir). Bunun, maksimum ve kolay erişilebilirliğe sahip tedaviler elde etmeye yönelik araştırmaları etkileyeceği umulmaktadır. En azından buna inanmak istiyorum.
İki ek gerçek dikkate alınmalıdır. İlk olarak, kekemeliğin erken başlaması nedeniyle, kekemelik yapan okul öncesi çocuklar kekemelik popülasyonunun önemli bir bölümünü oluşturur. İkincisi, çoğu doğal olarak kekemelikten kurtulacak olsa da, bazı çocuklar kekemeliğini sürdürecektir. Bu nedenle, gelecekteki gelişmelerin (a) okul öncesi kekemeliğin tüm yönlerine giderek daha fazla odaklanacağı ve (b) kekemeliğin risklerini tanımak için erken güvenilir araçlar keşfedeceği tahmin edilebilir. Bununla birlikte, %8'lik bir kekemelik insidansı doğrulanırsa ve yetişkinlerde kekemelik prevalansı yalnızca %0,7 ise (3), doğal iyileşme %91'e kadar çıkabilir (11 vakanın 10'u), yakın zamanda büyük bir araştırma kuruluşu tarafından onaylanan bir rakam. Birleşik Krallık çalışması (5) . Kekemelik riski taşıyan %10-20'lik kesimin erken tespiti, çok fazla para ve diğer kaynaklardan tasarruf sağlayacaktır. Bu, adil bir şüphecilikle ele alınması gereken çok iyimser bir çalışmadır.
Kekemeliğin genetiği
Biz ve başkaları, birkaç kromozomda kekemeliği destekleyen genlerin (örn. 4) bulunabileceği bölgeleri tanımlayabildiğimiz için, son yirmi yıldaki mütevazı ilerleme etkileyici. Ek olarak, Dr. Dennis Drayna'nın NIH grubu birkaç spesifik aday gen bildirdi (5). Şimdi kekemeliğin sadece birkaç genle ilgili olmadığı görülüyor.
Gelecekteki araştırmaların çeşitli yönlerde gelişmesi muhtemeldir. Şu anda Vanderbilt Üniversitesi'nde görev yapan Profesör Nancy Cox, genetik dizilemenin hızla düşen maliyetinin, araştırmacıların yalnızca yaygın DNA varyantlarını değil, aynı zamanda bir aileye ve hatta bir bireye özgü olabilecek nadir varyantları da incelemesine olanak sağlayacağına inanıyor (6).
Tıbbi araştırmalar için giderek daha fazla kullanıldıkları için biyobankaların da büyük bir etkisi olacaktır. Araştırmanın çok çeşitli bozuklukları içermesine izin vererek büyük bir avantajı temsil ederler. Halihazırda genotiplenmiş 100.000 hastadan oluşan biyobankalarla, birçok tıbbi fenotipin ilişkilendirme çalışmalarını geleneksel tasarımlara göre daha az maliyet ve zaman harcayarak yapmak mümkündür (7). Kekemeliğin genetiğini anlamadaki ilerlemeyi hızlandırmak için konuşma klinisyenleri, hastalarda fark ettikleri konuşma ve dil bozuklukları için tıbbi fatura kodlarını kullanmanın önemi konusunda klinisyenleri eğitmelidir. Bu, bozukluk (kekemelik gibi) ve eşlik eden hastalıkları hakkında etkili bir şekilde "ücretsiz" genetik veriler sağlayacaktır.
Geleceğin ana başarısı, kalıcı kekemeliği iyileşmiş kekemelikten ayıran genetik unsurların keşfi olacaktır. Bu çaba, Illinois Üniversitesi'nden Profesör Nicolin Ambrose'un istatistiksel genetiğe dayalı direnç ve iyileşme arasındaki farkları rapor etmesiyle başladı (8) ve ardından Chicago Üniversitesi'nden Nancy Cox ile birlikte ileri genotipleme kullanan ekibimiz (9). Kekemeliğin genetiği konusunda çalışan birkaç aktif araştırmacının, en ünlüsü Dr. Dennis Dryna'nın da erken çocukluk döneminde kekemeliğin tedavisi için çok önemli olan bu konuyu ele alacağını umalım. Elde edilen veriler, klinik müdahaleye en çok ihtiyaç duyan çocukların erken tahmini için bir klinik aracın ana bileşeni olacaktır.
Kekemelikte beyin
Son 20 yılda, kekemeliği olan kişilerde beynin yapısı ve işlevine ilişkin araştırmalar önemli ilerlemeler kaydetmiştir. Oxford Üniversitesi'nden Profesör Kate Watkin'e göre, çeşitli araştırmaların sonuçları beyindeki, özellikle beyaz madde, bazal gangliyonlar, Broca ve Wernicke'nin konuşma merkezleri vb. Aynı durum beyin aktivitesi için de geçerlidir (10). Gelecekte kekemelikle ilişkili olası değişkenler arasındaki daha ince ilişkileri keşfetmek için verilerin birlikte gruplandırılabileceği daha büyük çalışmaların olacağını öne sürüyor.
Gelecekteki beyin araştırmaları, küçük çocukları da giderek daha fazla hedef alacak ve birincil hedef, esnek ve doğal olarak iyileşen alt gruplar arasında erken ayrım yapmak olacak. 9 yaşındaki çocuklarda yapılan ilk çalışmada iki grup arasında gri ve beyaz madde farklılıkları bulunmuştur (11). Şu anda Michigan Üniversitesi'nde bulunan Profesör Su-Yun Chang, bu çalışmalar üzerinde çalışmaya devam ediyor. Mevcut boylamsal çalışma, yapı ve işlevi belirlemek için her yıl multimodal beyin görüntülemesinin yanı sıra davranışsal değişkenler için testlerden geçen 100'den fazla okul öncesi çocuğu içermektedir (12).
Bu nedenle, yaklaşık on yıl içinde, kekemelik sırasında beyinde meydana gelen yapısal ve fizyolojik değişikliklerin farkında olacağız. Örneğin, çocuklar kademeli olarak veya birkaç hafta içinde iyileştiğinde ne olur? Kekemeliğe yol açan anormallikler hangi noktada ortaya çıkıyor? Çocukluk döneminde ne zaman ve nasıl değişirler? Kekemelik devam ettiğinde ne olmaz? Kızların daha hızlı iyileşme oranı, daha fazla beyin plastisitesine mi yansır? Bu tür süreçlerin izlenmesi, doğru risk tahmini için klinik araştırmanın önemli bir unsuru olacaktır. Ayrıca bu işlemler beklenen yaşta gerçekleşmezse tedaviye ne zaman başlanması gerektiği sorusuyla da bu bilgiler çok alakalı olacaktır.
Konuşma bir motor beceridir
Purdue Üniversitesi'nden Profesör Ann Smith tarafından sağlanan veriler, çocukluktan yetişkinliğe kadar, kekemelerin artan stresle bozulmaya dirençli kararlı konuşma sistemleri geliştirmediklerini kuvvetle önerir. Başka bir deyişle kekemelik bir hareket bozukluğudur. Bununla birlikte, kekemelerin motor sistemini istikrarsızlaştıran önemli bir motor-dil etkileşimi de gösterdi (13, 14). Purdue Üniversitesi'nden Profesör Christine Weber, belirli dil uyaranlarının, kekemeliği olmayanlardan kekemeliği ayırt eden belirli beyin dalgası tepkilerini tetiklediğini göstermiştir (15).
Yukarıda belirtilen gelecekteki çalışmalar, en arzu edilen bilgileri sağlayacaktır. İlk olarak, bilim adamları, gözlemlenen kekemelik fenomenine yol açan veya kekemelik konuşma akışında sürekli olarak mevcut olan nöromotor aktivite kalıplarını ve ayrıca kekemelikten kurtulma ve serbest konuşmaya geri dönme ile ilgili motor kalıpları tanımlayabilecektir. Bu bilgi geleneksel konuşma terapisinde faydalı olurken, gelecekteki enstrümantal tedavide de önemli bir unsur olabilir. İkincisi, dilsel uyaranlara beyin dalgası tepkilerini ve motor dil gelişiminin erken göstergelerini belirleme çabaları genişletilecek ve böylece geleceği tahmin etmeye yönelik bir araç için üçüncü önemli bir bileşen sağlanacaktır.
Kekemelik için tedavi ve çevrimiçi danışmanlık
Artan uzaktan hizmet seviyeleri ek faydalar sağlayacaktır. İlk olarak, seçkin kekemelik klinisyenleri, terapötik yaklaşımlarından bağımsız olarak, becerilerinin çok daha fazla sayıda danışana fayda sağlayacağı bu tür bir uzaktan terapi sunacaktır. İkinci olarak, klinisyenlerin kekemelik terapisindeki yetkinliği, şu ankinden çok daha büyük ölçekte uzaktan sürekli eğitimle artırılacaktır. Üçüncüsü, okullardaki kekemelik terapisinin kalitesi uzman hizmetleriyle iyileştirilecektir. Örneğin, bir kekemelik uzmanı (normal pratisyen hekimler yerine) birkaç okula giden çocuklarla aynı anda çalışabilir.
Kekemelik Tedavi Araçları
Cep telefonları gibi akıllı cihazlar, özel araçlara olan ihtiyacı atlayarak tedavi amaçlı yaygın olarak kullanılacaktır. Beyaz gürültü, gecikmeli işitsel geri bildirim ( DAF ) ve metronomik vuruşlar dahil olmak üzere birçok uygulamanın zaten mevcut olduğu göz önüne alındığında, kekemeliği azaltmak için işitsel stimülasyon modlarının daha popüler hale gelmesi muhtemeldir . Şu anda Güney Kore'de bulunan Profesör HeeCheong Chon veya diğer araştırmacılar işitsel geri bildirime yanıt olarak bireysel farklılıkları incelemeye devam ettikçe (19), bu terapinin uygulanması büyük ölçüde geliştirilecektir.
Akıllı saatler ve biyolojik sensörler (Samsung'un deneysel SAMI'si gibi) gibi daha küçük ve daha karmaşık araçların ortaya çıkmasıyla, bunların konuşmayı otomatik olarak düzenlemek üzere programlanabilecekleri varsayılabilir. Buna konuşma hızı, uzayda ve zamanda artikülasyon hareketi, nefes alma ve hatta "engellenmiş" artikülasyon duruşlarını serbest bırakma konusunda rehberlik dahildir. Kapalı döngü geri bildirim sistemi, istenmeyen nöron ateşlemelerine ayarlanmış bir yanıt verecektir. Kablosuz kalp pilleri gibi, küçük cihazlar da nefes ve konuşma kalıplarını kaydedip iletecek ve uzun mesafelerde doktorlar tarafından izlenecek ve kontrol edilecek.
Beyin stimülasyonu
Beyin araştırmalarındaki gelişmeler , kekemeliği tedavi etmek için beyin stimülasyonunu kullanma kapsamını genişletecektir . Bu yaklaşım, depresyonun yanı sıra Parkinson hastalığı ve esansiyel tremor gibi hareket bozukluklarının tedavisinde önemli ilerlemeler kaydetmiştir. Kekemelikle ilgili çok sınırlı deneyler, Prof. Roger Ingham (20) tarafından gerçekleştirilen transkraniyal manyetik stimülasyonu (TMS) içermektedir; burada, müşterinin başının üzerine (temassız) bir manyetik alan üreteci yerleştirilerek, altındaki beyin bölgelerinde zayıf akımlar ateşlenir. Güncellenen beyin verileri daha etkili bir tedaviye olanak sağlarsa bu yöntem çocuklar için de düşünülebilir.
Profesör Keith Watkin şu anda, düşük, doğru akım stimülasyonu göndermek için kafatasına elektrotların yerleştirildiği transkraniyal doğru akım stimülasyonunu (tDCS) deniyor. Üçüncü bir yöntem olan derin beyin stimülasyonunun öncülüğünü California Üniversitesi'nden Dr. Gerald Maguire yaptı (22). Bu, beynin derinliklerine elektrotların cerrahi olarak implante edilmesini gerektirir. Elektriksel stimülasyon, göğüs üst kısmında cilt altına yerleştirilen kalp pili benzeri bir cihazla sağlanır.
Kekemelik için tıbbi tedavi
Kekemeliğin farmakoterapisi, doğru konuşma becerisini oluşturmak için psikoterapi ve konuşma terapisi çalışması ile birlikte kekemeliğin karmaşık tedavisinin zorunlu bir bileşenidir. Spesifik olarak kekemeliğin tedavisine yönelik spesifik bir ilaç bulunmamasına rağmen, farklı farmakolojik gruplardan reçetesiz olarak reçete edilen birçok ilaç bulunmaktadır.
Bu ilaçlar arasında(Çoğu Türkiye'de yok ve farmakoloji bölümüne bakabilirsiniz)
B vitaminleri: Undevit
Sakinleştiriciler: Novo-Passit
Nootropikler: Selank
Antikonvülsanlar: Depakin
Anksiyolitikler: Grandaxin
Antidepresanlar: Amitriptilin
Normotimikler: Sedalit
Antipsikotikler: Sonapax
Pagoclone ile kekemelikte bir miktar azalma olduğunu gösteren büyük bir klinik çalışma durdurulmuştur. Ancak yeni bir dopamin antagonisti antipsikotik ilaç olan Asenapin ile yapılan deneylerden sonra kekemelik birçok yetişkinde %60-75 oranında azaldı (23). Ayrıca Dr. Gerald Maguire ve ekibinin askıya alınan Ecopipam adlı ilaçla ilgili çalışmalarına devam etmesi umulmaktadır .
Kekemeliğin genetiği, beyni ve motor yönleri hakkında bilgi arttıkça, kendini daha fazla adamış bilim insanı tarafından keşfedilen, minimum yan etkiye sahip yeni ilaçların etkinliği de artacaktır. Üretim maliyeti düştükçe, bu ilaçlar, ilaç olarak olmasa da, ihtiyaç duyulduğunda belirli durumlarda etkili bir yardım olarak milyonlara ulaşabilecektir. Kekemelik ilaçları gerçekten dünya çapında kullanılacaksa, uygulama kolaylığı ve güvenlik dikkate alınmalıdır. Gelecekte önemli ölçüde iyileştirilmiş, güvenli reçetesiz satılan ilaçların piyasaya sürülmesi olasıdır. Diğer tedaviler kadar etkili olmasalar bile, kekeleyen kişiler bu tür bir yardım için minnettar olacaktır.
Kekemelik için gen tedavisi
Büyük ölçüde, gen terapisi hala deneysel moddadır. Birçok geleneksel ilacın aksine, gen terapisi semptomları tedavi etmeye değil, altta yatan genetik nedenleri düzeltmeye odaklanır. En yaygın yöntem, mutasyona uğramış hastalığa neden olan geni, aynı genin sağlıklı bir kopyası ile değiştirmektir. İki ek yöntem, yıkıcı mutasyona uğramış genin etkisizleştirilmesi ve hastalığa dirençli yeni bir genin eklenmesidir. Prosedür, erken çocukluk döneminde hastalığın sonuçlarından kaçınan rahim içinde de gerçekleştirilebilir. Potansiyel olarak gelecekte, gen terapisi üreme hücrelerini (yumurta veya sperm) dönüştürebilecek ve bu da sonraki nesle aktarılan değişikliklerle sonuçlanacak, yani geni miras alanlar için kalıcı bir tedavi olacak. Kekemeliğe gelince, böyle bir senaryo yakın gelecekte görünmüyor. İlk olarak, bilim adamları kekemeliğin altında yatan tüm genleri ve bunların işlevlerini belirlemelidir. İkincisi, işin içine ne kadar çok gen girerse, terapinin görevi o kadar zor olacaktır. Genetik mühendisliği, genetik olarak tanımlanmış nöronların aktivitesini kontrol etmek için ışık kullanan optikle birleştiren, ortaya çıkan optogenetik tekniğine de göz kulak olmalıyız. Bununla birlikte, genel olarak, insanlarda gen tedavisi hala uzun vadelidir. genetik olarak tanımlanmış nöronların aktivitesini kontrol etmek için ışık kullanır. Bununla birlikte, genel olarak, insanlarda gen tedavisi hala uzun vadelidir. genetik olarak tanımlanmış nöronların aktivitesini kontrol etmek için ışık kullanır. Bununla birlikte, genel olarak, insanlarda gen tedavisi hala uzun vadelidir.
Çözüm
Yukarıda tartıştığımız gelecekteki gelişmelerden bazıları muhtemelen hayal edebileceğimizden daha hızlı ve daha gelişmiş olacak. Ve şüphecilere, ilk uçağın kalkmasından sadece bir gün önce uçak olmadığını hatırlatıyoruz; ilk uçuş havada sadece 12 saniye sürdü, yerden sadece 20 fit yükseklikte uçtu ve yalnızca 120 fitlik bir mesafe kat etti. Diğer pek çok olağanüstü insan başarısının öyküsü böyledir ve kekemeliğin üstesinden gelmenin öyküsü de böyle olacaktır.
Rf:
demosfen.org
1. Dworzynski K., Remington, A., Rijsdijk F., Howell P., & Plomin R. (2007). Genetic etiology in cases of recovered and persistent stuttering in an unselected longitudinal sample of young twins. American J Speech & Language Pathology,16,169–178.
2. Reilly S., Onslow M., Packman A., Cini E., Conway L., Ukoumunne O. Bavin E., Prior M., Eadie ., Block B, & Wake M. (2013). Natural History of Stuttering to 4 Years of Age: A Prospective Community-Based Study. Pediatrics,36, 460–467.
3. Craig A., Hancock K., Tran Y., Craig M., & Peters K. (2002). Epidemiology of stuttering in the community across the entire life span. J Speech, Language,& Hearing Research, 45, 1097–1105.
4. Suresh R., Ambrose N., Roe C., Pluzhnikov A., Wittke-Thompson J., C-Y Ng M., Cook E., Lundstrom C., Garsten M., Ezrati R., Yairi E., & Cox N. (2006). New Complexities in the Genetics of Stuttering: Significant Sex-specific Linkage Signals. American J of Human Genetics, 78, 554-563.
5. Kang C., Riazuddin S., Mundorff J., Krasnewich D., Friedman P., Mullikin J., & Drayna, D. (2010). Mutations in the lysosomal enzyme-targeting pathway and persistent stuttering. New England J of Medicine,362, 677–685.
6. Cox N. (2016). Personal communication.
7. Bowton E., Field, Wang S. Schildcrout J., Van Driest S., Delaney J., Cowan J. Weeke P., Mosley J., Wells Q., Karnes J., Shaffer C., Peterson J., Denny J., Roden D., & Pulley J. (2014). Biobanks and electronic medical records: Enabling cost-effective research. Sci Transl Med, 6 (234):234cm3. PMC4226414
8. Ambrose, N., Cox, N., & Yairi E. (1997). The genetic basis of persistent and recovered stuttering. J of Speech, Language,& Hearing Research, 40, 567-580.
9. Suresh R., Ambrose N., Roe C., Pluzhnikov A., Wittke-Thompson J., C-Y Ng M., Cook, E., Lundstrom C., Garsten M., Ezrati R., Yairi E., & Cox N. (2006). New Complexities in the Genetcs of Stuttering: Significant Sex-specific Linkage Signals. American J of Human Genetics, 78, 554-563.
10. Wattkin K. (2016). Locations reported for reduced FA in groups of people who stutter relative to controls in the white matter underlying ventral sensorimotor cortex 3D renderings of the MNI152 average brain. A personal communication.
11. Chang S., Erickson K., Ambrose N., Hasegawa-Johnson M., & Ludlow C. (2008). Brain anatomy differences in childhood stuttering. Neuroimage, 39, 1333–1344.
12. Chang S. (2015). Neural correlates of developmental stuttering: Research updates from a longitudinal study of brain development in children who stutter. Annual convention, American Speech-Language-Hearing Assn.
13. Walsh B., Mettel K., & Smith A. (2015). Speech motor planning and execution deficits in early childhood stuttering. J Neurodev Disord. 7,1-12.
14. Smith A, Goffman L, Sasisekaran, J., & Weber-Fox C. (2012). Language and motor abilities of preschool children who stutter: evidence from behavioral and kinematic indices of nonword repetition performance. J Fluency Disorders,37, 344-58.
15. Spencer C. & Weber-Fox C. (2014). Preschool speech articulation and nonword repetition abilities may help predict eventual recovery or persistence of stuttering. J Fluency Disorders, 41, 32-46.
16. Euler H. A., Wolff von Gudenberg A., Jung K., & Neumann K. (2009). Computergestützte Therapie bei Redeflussstörungen: Die langfristige Wirksamkeit der Kasseler Stottertherapie (KST) [Computer assisted therapy for fluency disorders: The long-term effectiveness of the Kassel Stuttering Therapy]. Sprache Stimme Gehör, 33, 193–201
17. Ingham R., Wang Y., Ingham, Bothe A., & Grafton S. (2013). Regional brain activity change predicts responsiveness to treatment for stuttering in adults. Brain & Language, 127, 510–519
18. Zatorre R., Fields R., & Johansen-Berg H. (2012). Plasticity in gray and white: neuroimaging changes in brain structure during learning. Nat. Neurosci. 15, 528–536.
19. Chon H., Kraft S., Zhang J., Loucks T., & Ambrose N. (2013). Individual variability in delayed auditory feedback effects on speech fluency and rate in normally fluent adults. J Speech, Language, and Hearing Research, 56,489–504.
20. Ingham R., Fox P., Ingham .J, Collins .J, & Pridgen S (2000). TMS in developmental stuttering and Tourette’s Syndrome. In: M. S. George, & R. H. Belmaker (Eds.). Transcranial magnetic stimulation (TMS). In neuropsychiatry (pp. 223– 236). New York: American Psychiatric Press.
21. clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02288598 (2016).
22. Maguire G., (2011). Asenapine for the treatment of stuttering: An analysis of three cases. Am J Psychiatry, 168, 651-652.
23. Maguire G., (2012). Alleviation of developmental stuttering following deep brain stimulation of the ventral nucleus of the thalamus. Am J Psychiatry, 169, 759
Translate.