Araştırma : " Gelişimsel Kekemelikte Konuşma Akıcılığı İyileştirmesi, İnvaziv Olmayan Beyin Stimülasyonu Kullanılarak: Mevcut Kanıtlardan Elde Edilen Görüşler " (2021)
Soyut:
Gelişimsel kekemelik (DS), en çok etkilenen vakalarda çok yıpratıcı olarak yorumlanabilen normal konuşma ritminin bozulmasıdır. DS için müdahaleler tarihsel olarak konuşma kalıplarının davranışsal değişikliklerine (örneğin konuşma terapisi yoluyla) dayanmaktadır ve bu, daha iyi bir konuşma akıcılığını yeniden kazanmak için yararlıdır. Ancak, müdahale sonuçlarında normalde büyük bir değişkenlik gözlemlenir ve özellikle yetişkinlikte devam etmesi durumunda kekemeliği çözmek için şu anda kesin bir kanıt mevcut değildir. Son birkaç on yılda DS , konuşma gibi karmaşık motor dizilerinin doğru programlanmasını etkileyen işlevsel bir bozukluk olarak giderek daha fazla kabul edilmektedir. Uyumlu olarak, nörogörüntüleme ve nöral doku işleviyle etkileşime girebilen teknikler [örneğin, invaziv olmayan beyin stimülasyonu (NIBS)] sayesinde DS'nin nörofizyolojik temellerinin anlaşılması önemli ölçüde iyileşmiştir. Bu bağlamda, kortiko-bazal-talamo-kortikal ağların işlevsiz aktivitesi ve ayrıca bağlantının kusurlu kalıpları, özellikle sensörimotor ağlarda önemli bir rol oynamaktadır. Sonuç olarak, "kusurlu" veya "bozulmuş" beyin devrelerinin işlevselliği üzerinde doğrudan bir eylem, kekeme kişilerin akıcılık bozukluklarını daha iyi bir şekilde yönetmelerine yardımcı olabilir. Bu ayrıca mevcut müdahaleleri "güçlendirebilir" ve böylece konuşma akıcılığının daha istikrarlı sonuçlarını destekleyebilir. NIBS kullanılarak gerçekleştirilen kekeme kişilerin beyin işlevlerini düzenlemeyi (ve iyileştirmeyi) amaçlayan girişimler hızla artmaktadır. Burada, DS tedavisine uygulanan bu son gelişmeleri inceleyeceğiz. İçgörüler, yalnızca kekeme kişilerin konuşma akıcılığının doğrudan beyin işlevleri üzerinde etki edilerek iyileştirilip iyileştirilemeyeceğini değerlendirmek için değil, aynı zamanda nedensel etkiler ve "uyarlanabilir"/"uyumsuz" telafi mekanizmalarının güçlü bir şekilde örtüşebileceği DS'nin karmaşık ve dinamik patofizyolojisi hakkında daha fazla öneri sağlamak için de yararlı olacaktır. Sonuç olarak, bu inceleme gelecekteki araştırmaları beyin işlevlerinin nöromodülasyonuna dayalı olarak DS için daha spesifik, hedefli ve etkili müdahalelere odaklamaktadır .
Çözüm:
Sonuç olarak, nöromodülatör NIBS, kekemelikte daha geleneksel müdahaleleri "güçlendirmek" için umut verici ve yararlı bir yaklaşım olabilir ve böylece konuşma akıcılığında daha iyi bir iyileşme sağlanabilir. Şu anda, inferior frontal korteksi ve SMA "kompleksi"ni içeren sinir devrelerinin uyarılması daha etkili bir yaklaşım olabilir. İkincil olarak, temporal korteks de DS'yi iyileştirmek için yararlı olan daha ileri bir sinirsel hedef olarak hizmet etme potansiyeli hakkında ek araştırma için düşünülebilir. Ancak, kekemeliğin daha geniş ve dinamik bir motor bozukluğu olduğu, motor programlama ve kontrolü için yararlı olan sensörimotor bölgeleri ve sinir ağlarını içerdiği düşünüldüğünde, araştırma hem protokoller hem de sinirsel hedeflerin tanımı açısından nöromodülatör müdahaleleri iyileştirmeye odaklanmalıdır. Bu, yeni, kişiye özel ve daha başarılı müdahaleleri (mümkün olan en kısa sürede ve halihazırda mevcut müdahalelere ek olarak) garanti altına almak için yapılmalı ve böylece kekeme kişilerin yaşam kalitesinde daha yüksek bir iyileşme sağlanmalıdır.
Yöntemler ve Nöromodülasyon:
İnvaziv olmayan beyin stimülasyonu (NIBS), doğrudan nöral doku işleviyle etkileşime girer ve çeşitli koşullarda anormal motor süreçlerini incelemek ve düzenlemek için kullanılır. Transkraniyal manyetik stimülasyon (TMS) ve transkraniyal elektriksel stimülasyon (tES) gibi NIBS teknikleri, hedeflenen nöral alanların uzun süreli potansiyasyonu (LTP) veya uzun süreli depresyonu (LTD) yoluyla nöral plastisiteyi destekleyebilir. NIBS'nin etkileri anında gerçekleşir ve belirli bir süre devam edebilir, nöral plastisiteyi artırabilir ve rehabilitasyon teknikleriyle birleştirildiğinde potansiyel olarak motor ve bilişsel işlevleri iyileştirebilir.
TMS, sinir dokularını uyarmak için özel bobinler aracılığıyla iletilen manyetik alanları kullanır ve motor, duyusal, ilişkisel ve bilişsel beyin bölgelerinde uyarılabilirlik değişiklikleri oluşturur. Yüksek frekanslı TMS genellikle sinir uyarılabilirliğini artırır (LTP benzeri etkiler), düşük frekanslı TMS ise azaltır (LTD benzeri etkiler). Öte yandan tES, sinirsel aktiviteyi düzenlemek için düşük akımlar kullanır. Protokoller arasında, nöron uyarılabilirliğini anodik veya katodik akımlar aracılığıyla değiştiren transkraniyal doğru akım uyarımı (tDCS); beyin salınımlarını senkronize eden transkraniyal alternatif akım uyarımı (tACS); ve stokastik rezonans aracılığıyla kortikal duyarlılığı artıran transkraniyal rastgele gürültü uyarımı (tRNS) bulunur.
NIBS'deki gelişmeler arasında, LTP benzeri veya LTD benzeri etkiler oluştururken uyarım süresini azaltan teta patlaması uyarımı (TBS) ve tonik ve fazik etkileri optimize eden transkraniyal darbeli akım uyarımı (tPCS) gibi birleşik protokoller yer almaktadır. Ultrasonlarla transkraniyal darbe uyarımı ve transkraniyal statik manyetik alan uyarımı gibi yeni ortaya çıkan teknikler de geliştirilme aşamasındadır.
NIBS tipik olarak sınırlı mekansal çözünürlüğe sahiptir, bu zorluk gelişmiş nöronavigasyon ve yüksek çözünürlüklü tES (HD-tES) gibi daha odaklanmış uyarım yöntemleriyle hafifletilir. Güvenlik yönergelerine uyulduğunda, NIBS iyi tolere edilir ve hem sağlıklı bireylerde hem de klinik popülasyonlarda motor ve bilişsel işlevleri iyileştirmek için yaygın olarak kullanılır. Sağlıklı katılımcılarda ara sıra etkisizlik olmasına rağmen, NIBS felç, nörodejeneratif hastalıklar ve psikiyatrik bozukluklardan kaynaklanan sinirsel bozuklukları tedavi etmede umut vadetmektedir.
Gelişimsel kekemelik (DS) gibi, geleneksel davranış tekniklerinin sınırlı etkiye sahip olduğu bozukluklar için NIBS ek faydalar sağlayabilir. Araştırma, NIBS'nin DS'li kişilerde konuşma akıcılığını ve beyin işlevini iyileştirip iyileştiremeyeceğine odaklanmalı, bu da potansiyel olarak daha iyi müdahale sonuçlarına ve DS sinirsel dinamiklerinin anlaşılmasına yol açabilir.
DS'de Konuşma Akıcılığınızı Geliştirin:
Gelişimsel kekemelikte (DS) invaziv olmayan beyin stimülasyonunun (NIBS) uygulanması nispeten yenidir. PubMed'de (son kontrol Haziran 2021) "transkranial", "stimülasyon" ve "kekemelik" anahtar sözcüklerini kullanarak yapılan bir arama, DS'de nöromodülatör bir yaklaşım kullanan yalnızca altı makale ile 31 makale ortaya çıkardı. Daha geniş bir web araması yoluyla, bir ön baskı da dahil olmak üzere üç ek ilgili rapor belirlendi. Kekeme beyin fonksiyonu üzerinde transkranial elektriksel stimülasyonun (tES) etkilerini inceleyen ilk çalışma 2017'de yayınlandı. 2015'te yapılan daha önceki bir çalışma, kekemelikte ve akıcı konuşanlarda sol üst temporal girusta tek seanslık anodal/katodal transkranial doğru akım stimülasyonu (tDCS) içeriyordu ve yüksek çözünürlüklü tES (HD-tES) için daha etkili sahte yöntemler geliştirmeyi amaçlıyordu, ancak konuşma üzerinde önemli bir etki bulamadı.
Başka bir rapor, kalıcı kekemeliği ve ilgili orofasiyal bozuklukları tedavi etmek için çene ve boyunda periferik transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonunu incelemiş ve kekemeliğin sıklığında ve şiddetinde bir azalma olduğunu göstererek bazı DS katılımcıları için periferik stimülasyonun yüz kasları üzerinde faydalı etkileri olduğunu ileri sürmüştür. Bu, özellikle sensörimotor düzeyde periferik yapılar ve beyin sistemleri arasındaki etkileşimi vurgulamaktadır.
DS'deki mevcut nöromodülatör müdahaleler iki birincil nöral hedefe odaklanır: alt frontal bölgeler (Broca alanı dahil) ve tamamlayıcı motor alanı (SMA) kompleksi. Bu alanlar, temporoparietal korteks, sensörimotor bölgeleri ve bazal ganglionları içeren kapsamlı konuşma ve motor ağlarının bir parçasıdır. Alt frontal bölgeler ve SMA kompleksi, DS'de rol oynayan frontal eğik yol (FAT) gibi farklı fasiküller oluşturan akson lifleri ile birbirine bağlıdır. İnceleme, bu anatomik hedeflere dayalı mevcut kanıtları tartışacak ve devam eden çalışmalara genel bir bakış sağlayacaktır.
Alt Frontal Korteksin Uyarılması:
1. Tek seanslık tDCS Çalışması: Bir çalışmada, kekeme 16 yetişkinde transkraniyal doğru akım stimülasyonunun (tDCS) konuşma akıcılığı üzerindeki etkileri araştırıldı. Katılımcılara 20 dakika boyunca 1 mA'de anodal veya sahte tDCS uygulandı ve elektrotlar sol alt frontal korteks ve sağ supraorbital çıkıntı üzerine yerleştirildi. Stimülasyon, "koro konuşması" modunda okuma içeren bir davranışsal eğitim egzersiziyle eşleştirildi. Konuşma akıcılığı, stimülasyondan önce, hemen sonra ve bir saat sonra değerlendirildi. Çalışma, gerçek ve sahte tDCS arasında önemli bir fark bulamadı, ancak gerçek tDCS ile konuşma akıcılığının, özellikle konuşma görevlerinde, iyileştiğine dair bir eğilim vardı. Çalışma, kekemelikte konuşma akıcılığını iyileştirmek için sol alt frontal bölgenin uyarılabilirliğini artırmanın potansiyel faydalarını keşfetmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç olduğunu öne sürdü.
2. Çok oturumlu tDCS Çalışması: Bir takip çalışmasında, aynı araştırma grubu, gerçek tDCS ile sahte tDCS'nin etkilerini beş ardışık gün boyunca karşılaştıran, kekemeliği olan 30 yetişkinle randomize, çift kör, kontrollü bir çalışma yürüttü. Uyarım protokolü, koro konuşması ve metronom zamanlı konuşma egzersizleri ile eşleştirilen önceki çalışmayla aynıydı. Konuşma akıcılığı, tedavi süresinden önce, sırasında ve sonrasında ve tedaviden bir ve altı hafta sonra değerlendirildi. Sonuçlar, gerçek tDCS'nin özellikle tedaviden bir hafta sonra konuşma akıcılığında genel iyileştirmelere yol açtığını ve bazı etkilerin altı haftada korunduğunu gösterdi. Bu, tDCS ile sol alt frontal korteksi hedeflemenin kekemelikte konuşma akıcılığını olumlu yönde etkileyebileceğini düşündürmektedir.
3. Çoklu Nöral Hedefler Üzerine Çalışma: Başka bir çalışma, kekeme yetişkinlerde her iki yarım küredeki çeşitli nöral hedefler üzerinde tek tDCS seanslarının etkilerini araştırdı. Çalışma, sol yarım küredeki Broca ve Wernicke alanlarını ve sağ yarım küre homologlarını, ayrı seanslarda uygulanan anodal ve katodal uyarılarla uyarmayı içeriyordu. Katılımcılar, konuşma akıcılığını değerlendirmek için uyarım sırasında yüksek sesle okudular. Bulgular, sağ frontal bölgelerdeki katodal uyarımın konuşma bozukluklarını iyileştirdiğini, kontralateral bölgelerin anodal uyarımının ise anlamlı olmayan bir iyileşme gösterdiğini gösterdi. Bu, kekemelikle ilgili konuşma/motor ağlarında farklı yarım küre rolleri olduğunu ve sağ yarım kürede potansiyel telafi edici mekanizmalar olduğunu düşündürmektedir.
4. TMS Vaka Çalışması: Şiddetli kalıcı kekemeliği olan ve konuşma terapisiyle birlikte yüksek frekanslı tekrarlayan transkraniyal manyetik stimülasyon (rTMS) alan bir yetişkini bildiren bir vaka çalışması. Tedavi, sol alt frontal korteksi hedef alan 10 seans rTMS içeriyordu. Katılımcı, konuşma akıcılığında kademeli iyileşme gösterdi ve üçüncü stimülasyon döngüsünün sonunda neredeyse normal konuşmaya ulaştı.
5. İnhibitör rTMS Çalışması: Başka bir çalışma, inhibitör rTMS'nin kekeme yetişkinlerde aşırı aktif sağ yarımküre konuşma ile ilgili bölgeler üzerindeki etkilerini inceledi. Sağ alt frontal girusun farklı alt bölgeleri hedef alındı ve gerçek ve sahte uyarımlar karşılaştırıldı. Kekemelik şiddeti okuma ve konuşma görevleri aracılığıyla değerlendirildi. Sonuçlar, anterior pars triangularis'in inhibe edilmesinin okuma akıcılığını iyileştirdiğini ancak konuşma akıcısızlıklarını kötüleştirdiğini gösterdi ve kekemelikte göreve özgü nöral işleme farklılıklarını vurguladı.
Sonuç: Alt frontal korteksi hedef alan nöromodülasyon, DS'de konuşma akıcılığını iyileştirme potansiyeli göstermektedir. Bu, sol yarımküre aktivitesini artırarak veya sağ yarımküre aktivitesini engelleyerek elde edilebilir. Sol ve sağ yarımküre motor/konuşma bölgeleri arasındaki etkileşimler üzerine daha fazla araştırma, kekeme bireylerde konuşma akıcılığını ve beyin işlevini iyileştirmek için daha iyi stratejilere yol açabilir.
SMA Kompleksinin Uyarılması ve Mevcut ve Devam Eden Denemeler:
1. Tek seanslık tDCS Çalışması: Bir çalışmada, kekemeliği olan 14 yetişkinde tek seanslık yüksek çözünürlüklü tDCS'nin (HD-tDCS) sol tamamlayıcı motor alanları (SMA) üzerindeki etkileri incelendi. Katılımcılara, belirli EEG kafa derisi pozisyonlarına elektrotlar yerleştirilerek 20 dakika boyunca 1,5 mA'de anodal HD-tDCS uygulandı. Stimülasyon sırasında, katılımcılar bir metronoma yüksek sesle okudular. Konuşma akıcılığı ve beyin aktivitesi, okuma görevleri sırasında kekemelik şiddet endeksleri ve fonksiyonel MRI kullanılarak stimülasyondan önce ve sonra ölçüldü. Hem gerçek hem de sahte tDCS, gerçek tDCS'den sonra nitel iyileştirmelerle konuşma akıcılığını iyileştirdi. Gerçek tDCS grubunda kekemeliğin şiddetinden sağ talamo-kortikal aktivitenin ayrışması dışında, önemli bir beyin aktivitesi farkı kaydedilmedi; bu, talamo-kortikal bağlantıların kekemelikte potansiyel bir rolü olduğunu düşündürmektedir.
2. rTMS Tek Vaka Çalışması: Başka bir araştırma, kekemelikte konuşma akıcılığını iyileştirmek için SMA kompleksinde tekrarlayan transkranial manyetik stimülasyonun (rTMS) uygulanabilirliğini araştırdı. Gecikmiş sinir ağları ve SMA kompleksindeki artan yapısal bağlantı ile kekemeliği ilişkilendiren önceki kanıtlara dayanarak, yüksek frekanslı uyarıcı rTMS protokolü kullanıldı. Protokol, 15 ardışık gün boyunca SMA kompleksine bilateral olarak dinlenme motor eşiğinin (RMT) %120'sinde 10 Hz rTMS verilmesini içeriyordu. Katılımcı, trenler arası aralıklarda bir metronoma yüksek sesle okudu. Konuşma akıcılığı, tedavi öncesi, sırasında ve sonrasında spontan konuşma ve kekemelik şiddeti puanları ile değerlendirildi. Sonuçlar, tedavi boyunca korunan konuşma akıcısızlıklarında hızlı ve önemli bir azalma olduğunu gösterdi.
SMA Kompleksi İçin Sonuçlar: Bu çalışmalar SMA kompleksini kekemelikte konuşma akıcılığını iyileştirmek için nöromodülasyon için umut vadeden bir hedef olarak vurgulamaktadır. Mevcut kanıtlar sınırlı olsa da bulgular SMA kompleksindeki nöral aktiviteyi düzenlemenin kekemelikle ilişkili uzun süreli nöral aktivite kalıplarını bozabileceğini ve konuşma akıcılığını artırabileceğini göstermektedir.
Kekemelikte Konuşma Akıcılığını İyileştirmek İçin NIBS Denemeleri: Devam eden araştırmalar, kekemelikte konuşma akıcılığını artırmak için invaziv olmayan beyin stimülasyonu (NIBS) tekniklerini keşfetmeye devam ediyor. Önemli bir çalışma, tDCS'yi gecikmeli işitsel geribildirim (DAF) eğitimiyle birleştiriyor. Bu çift kör, sahte kontrollü deneme, DAF ile birlikte sol üst temporal girusta anodal tDCS alan 50 katılımcıyı içeriyor. Çalışma, müdahaleden 1 ve 6 hafta sonra takiplerle, tedavi öncesi ve sonrası kekemeliğin şiddetini, yaşam kalitesini ve fiziksel eşlik edenleri ölçmeyi amaçlıyor. Ön sonuçlar, tDCS ve DAF grubunda kontrollerle karşılaştırıldığında kekemelikte önemli azalmalar olduğunu gösteriyor.
Diğer klinik çalışmalar da, konuşma akıcılığındaki ve kekemelikle ilişkili nörofizyolojik belirteçlerdeki gelişmeleri değerlendirmek için konuşma eğitimiyle birlikte anodal tDCS'nin sol frontotemporal korteks üzerindeki etkilerini araştırmaktadır. Bu çalışmalar, kekemeliğin tedavisinde nöromodülasyonun potansiyel faydalarını doğrulamayı ve genişletmeyi amaçlamaktadır.
Sonuç: SMA kompleksini hedef alan nöromodülasyon, kekemelikte konuşma akıcılığını iyileştirmede umut vadediyor. İlgili nöral mekanizmaları anlamak ve klinik kullanım için etkili nöromodülasyon protokolleri geliştirmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç var
Mevcut Kanıtlardan ve Kekemeliğin Nöral Modellemesinden Elde Edilen İçgörüler:
Mevcut bulgular, nöromodülatör NIBS'nin (invaziv olmayan beyin stimülasyonu) gelişimsel kekemelikte (DS) konuşma akıcılığını ve beyin işlevini iyileştirmek için umut verici bir yaklaşım olabileceğini göstermektedir. Ancak, mevcut veriler sınırlıdır ve genişletilmeye ihtiyaç duyar, genellikle yalnızca nitel kanıt sağlar. Bu sınırlama, konuşma akıcılığını değerlendirmek için kullanılan ölçümlerdeki heterojenlikten kaynaklanıyor olabilir; bu ölçümler, kekeme hecelerin yüzdesi, SSI-4 (fiziksel eşlik edenleri ve akıcısızlıkların süresini de dikkate alır) ve OASES gibi öznel değerlendirmeleri içerebilir.
Farklı beyin hedefleri ve uyarım özellikleri de dahil olmak üzere protokollerdeki değişkenlik de karışık sonuçlara katkıda bulunur. Konuşma/motor devrelerinin normalizasyonundan ziyade nöral kompanzasyonu destekleyen destekli davranışsal akıcılık iyileşmesi, beyin ağları üzerindeki nöromodülasyon etkilerinin sonuçlarını değerlendirirken dikkate alınmalıdır. Beynin durum bağımlılığı da tedavilerin nörofizyolojik etkilerini etkileyebilir ve değişkenliğe başka bir katman ekleyebilir.
Bu zorluklara rağmen, tek bir uyarım seansından sonra bile olumlu etkiler gösteren çalışmalar daha fazla araştırmayı ve tekrarlamayı hak ediyor. Güncel içgörüler yalnızca DS'de konuşma müdahalelerini iyileştirmek için değil aynı zamanda kekemelikte yer alan nöral dinamikleri anlamak için de değerlidir. Protokollerin etkilerini ve beyin işlevleriyle etkileşimlerini daha iyi anlamak için optimizasyona ihtiyaçları vardır.
Sol alt frontal korteksin nöral aktivitesinin artırılmasının konuşma akıcılığını iyileştirmeye yardımcı olduğu gösterilmiştir. Bu, DS'deki bu beyin bölgesindeki yapısal ve işlevsel işlev bozukluklarına dair kanıtlarla uyumludur. Konuşma işlemede yer alan sol alt frontal korteks, sensörimotor korteksleri besleyen konuşma/motor planlarına katkıda bulunur. FAT fasikülü aracılığıyla SMA "kompleksi" ile bağlantılar bu işlevselliği destekler.
Sağ yarımkürenin homolog bölgelerini engellemek, özellikle okuma görevlerinde konuşma akıcılığını da iyileştirir, ancak konuşma görevlerinde daha düşük akıcılığa neden olabilir. Sağ yarımküre DS'de telafi edici bir rol oynayabilir, ancak bu, uyumsuz mekanizmalara ve aşırı engelleyici süreçlere yol açabilir. Bu, sağ yarımküredeki engelleyici müdahalelerin sol yarımkürenin yeniden aktivasyonuna fayda sağlayabildiği inme kaynaklı afaziye benzerdir.
SMA "kompleksi" DS'de pozitif nöromodülasyon etkileriyle ilişkili bir diğer kritik bölgedir. Konuşma gibi karmaşık, içsel olarak yönlendirilen motor dizilerini yönetir. SMA, DS'de kusurlu olan bir "iç zamanlama (motor) ağı"nın parçası olan bazal ganglionlar da dahil olmak üzere çeşitli kortikal ve subkortikal yapılarla etkileşime girer. Lateral premotor bölgeleri, serebellumu ve sağ alt frontal bölgeleri içeren dış zamanlama ağları, kekeme kişilerde daha normal sinirsel aktiviteyi geri kazandırarak akıcılık oluşturan koşulların etkinliğini destekleyebilir.
Ön bulgular, sol temporal korteksin gecikmeli işitsel geribildirim (DAF) ile birlikte uyarılmasının DS'de konuşma akıcılığını da iyileştirebileceğini göstermektedir. Bu bölge, ses-motor etkileşimlerinde ve akıcısızlıklarla ilgili telafi edici süreçlerde rol oynar. DS'de sıklıkla bilateral temporal kortekslerde yapısal veya işlevsel anormallikler bildirilir ve bazal ganglionlar, SMA ve alt frontal bölgeler gibi bölgelerle bağlantıyı etkiler, bazen de kekemeliğin şiddetiyle ilişkilendirilir.
DS, daha geniş sinir ağlarını ve bunların iletişimlerini etkileyen dinamik bir zamanlama ve motor kontrol bozukluğu olarak kabul edilir. Akıcı olmayan durumlar, beyin bölgeleri arasındaki zayıf sinir senkronizasyonundan veya gecikmiş aktivasyondan kaynaklanır ve uyarıcı ve engelleyici motor sinyalleri arasındaki dengeyi değiştirir.
Nöral modeller, kekemeliğin konuşma/motor programlarının bozulmuş ileri beslemeli işlenmesinden kaynaklandığını ileri sürmektedir. Kortiko-bazal-talamo-kortikal devreler ile sol yarımküre motor/konuşma bölgeleri arasındaki, telafi edici ancak gecikmiş sağ yarımküre aktivitesiyle birlikte, kusurlu bilgi alışverişi kekemeliğe katkıda bulunur. Bu, işitsel geri bildirime aşırı güvenmeyi içerebilir ve bu da konuşma/motor aktivasyonlarında gecikmelere ve akıcılık bozukluklarına yol açabilir.
Son öneriler, DS'nin konuşma/motor ağlarındaki nöronlara enerji tedarikini etkileyen metabolik bir bozukluktan, genetik etkileşimlerden ve dopaminerjik sistemlerin katılımından kaynaklanabileceğini ileri sürmektedir. Astrositlerin dopaminerjik ağları düzenlemedeki rolü de dikkate alınmaktadır.
Özetle, sol alt frontal korteks, kortiko-bazal-talamo-kortikal sistem (SMA "kompleksi" dahil) ve temporal korteks gibi nöral merkezlerin rolü DS'de hayati öneme sahiptir. FAT ve korpus kallozum gibi bağlantılar aracılığıyla bu bölgeler arasında etkili iletişim gereklidir. Bilateral alt frontal korteksler, özellikle beyin dinamiklerini ve konuşma akıcılığını iyileştirmek için SMA "kompleksi"ni hedef alarak temporal korteksi veya kortiko-bazal-talamo-kortikal ağları uyarmanın potansiyel olumlu etkileriyle nöromodülasyon için umut verici hedeflerdir.
Gelecek perspektifleri:
Kekemelikte nöromodülatör NIBS'ye ilişkin gelecekteki perspektifler, daha odaklanmış ve rafine müdahale protokollerine olan ihtiyacı vurgulamaktadır. "Akıcılık şekillendirme" müdahalelerini hariç tutarak ve uyarılmış nöral devrelerin durum bağımlılığını göz önünde bulundurarak "saf" nöromodülatör NIBS denemelerinin nöral etkilerini anlamak çok önemlidir.
Çoğu müdahale yetişkin erkek kekemeleri hedef almıştır, ancak kekeme kadınlar, ergenler ve çocuklar için nörofizyolojik profillerde farklılıklar olabilir. Çocuklarda, yardımsız iyileşme sonuçları karıştırabilir, bu nedenle denemeler yetişkinliğe kadar devam etme olasılığı olan bireylere odaklanmalıdır. Kekemelikten iyileşme, akıcılığı geri kazanan yetişkinlerde konuşma/motor bölgeleri arasındaki işlevsel bağlantının azalması gibi beyin devrelerinin yeniden düzenlenmesini içerir ve bu da potansiyel olarak sol alt frontal bölge işlevselliğini iyileştirir. İyileşen çocuklarda SMA ile ilişkili devrelerin benzer şekilde düşük katılımı görülür. Kekemeler arasındaki genetik ve metabolik profillerdeki farklılıklar, nöroplastisiteyi ve nöromodülatör sonuçları etkileyebilir ve daha fazla araştırmayı gerektirir.
Kekemelikte sinirsel işleyişin son modelleri ve değişen beyin işleyişinin anlaşılması (örneğin, beyin ritimleri ve işlevsel bağlantı) ileri nöromodülasyon müdahalelerine rehberlik etmelidir. HD-tES, tACS ve TMS H-bobinleri gibi teknikler belirli beyin bölgelerini ve frekanslarını hedef alabilir veya bazal ganglionlar gibi daha derin yapıları uyarabilir. Bu gelişmeler, anksiyete veya duygusal uyarılma gibi akıcılığı kolaylaştıran veya akıcısızlıkları şiddetlendiren mekanizmaları anlayarak davranış terapisi, psikoterapi ve farmakoterapi dahil olmak üzere mevcut müdahaleleri geliştirebilir.
Soyut:
Gelişimsel kekemelik (DS), en çok etkilenen vakalarda çok yıpratıcı olarak yorumlanabilen normal konuşma ritminin bozulmasıdır. DS için müdahaleler tarihsel olarak konuşma kalıplarının davranışsal değişikliklerine (örneğin konuşma terapisi yoluyla) dayanmaktadır ve bu, daha iyi bir konuşma akıcılığını yeniden kazanmak için yararlıdır. Ancak, müdahale sonuçlarında normalde büyük bir değişkenlik gözlemlenir ve özellikle yetişkinlikte devam etmesi durumunda kekemeliği çözmek için şu anda kesin bir kanıt mevcut değildir. Son birkaç on yılda DS , konuşma gibi karmaşık motor dizilerinin doğru programlanmasını etkileyen işlevsel bir bozukluk olarak giderek daha fazla kabul edilmektedir. Uyumlu olarak, nörogörüntüleme ve nöral doku işleviyle etkileşime girebilen teknikler [örneğin, invaziv olmayan beyin stimülasyonu (NIBS)] sayesinde DS'nin nörofizyolojik temellerinin anlaşılması önemli ölçüde iyileşmiştir. Bu bağlamda, kortiko-bazal-talamo-kortikal ağların işlevsiz aktivitesi ve ayrıca bağlantının kusurlu kalıpları, özellikle sensörimotor ağlarda önemli bir rol oynamaktadır. Sonuç olarak, "kusurlu" veya "bozulmuş" beyin devrelerinin işlevselliği üzerinde doğrudan bir eylem, kekeme kişilerin akıcılık bozukluklarını daha iyi bir şekilde yönetmelerine yardımcı olabilir. Bu ayrıca mevcut müdahaleleri "güçlendirebilir" ve böylece konuşma akıcılığının daha istikrarlı sonuçlarını destekleyebilir. NIBS kullanılarak gerçekleştirilen kekeme kişilerin beyin işlevlerini düzenlemeyi (ve iyileştirmeyi) amaçlayan girişimler hızla artmaktadır. Burada, DS tedavisine uygulanan bu son gelişmeleri inceleyeceğiz. İçgörüler, yalnızca kekeme kişilerin konuşma akıcılığının doğrudan beyin işlevleri üzerinde etki edilerek iyileştirilip iyileştirilemeyeceğini değerlendirmek için değil, aynı zamanda nedensel etkiler ve "uyarlanabilir"/"uyumsuz" telafi mekanizmalarının güçlü bir şekilde örtüşebileceği DS'nin karmaşık ve dinamik patofizyolojisi hakkında daha fazla öneri sağlamak için de yararlı olacaktır. Sonuç olarak, bu inceleme gelecekteki araştırmaları beyin işlevlerinin nöromodülasyonuna dayalı olarak DS için daha spesifik, hedefli ve etkili müdahalelere odaklamaktadır .
Çözüm:
Sonuç olarak, nöromodülatör NIBS, kekemelikte daha geleneksel müdahaleleri "güçlendirmek" için umut verici ve yararlı bir yaklaşım olabilir ve böylece konuşma akıcılığında daha iyi bir iyileşme sağlanabilir. Şu anda, inferior frontal korteksi ve SMA "kompleksi"ni içeren sinir devrelerinin uyarılması daha etkili bir yaklaşım olabilir. İkincil olarak, temporal korteks de DS'yi iyileştirmek için yararlı olan daha ileri bir sinirsel hedef olarak hizmet etme potansiyeli hakkında ek araştırma için düşünülebilir. Ancak, kekemeliğin daha geniş ve dinamik bir motor bozukluğu olduğu, motor programlama ve kontrolü için yararlı olan sensörimotor bölgeleri ve sinir ağlarını içerdiği düşünüldüğünde, araştırma hem protokoller hem de sinirsel hedeflerin tanımı açısından nöromodülatör müdahaleleri iyileştirmeye odaklanmalıdır. Bu, yeni, kişiye özel ve daha başarılı müdahaleleri (mümkün olan en kısa sürede ve halihazırda mevcut müdahalelere ek olarak) garanti altına almak için yapılmalı ve böylece kekeme kişilerin yaşam kalitesinde daha yüksek bir iyileşme sağlanmalıdır.
Yöntemler ve Nöromodülasyon:
İnvaziv olmayan beyin stimülasyonu (NIBS), doğrudan nöral doku işleviyle etkileşime girer ve çeşitli koşullarda anormal motor süreçlerini incelemek ve düzenlemek için kullanılır. Transkraniyal manyetik stimülasyon (TMS) ve transkraniyal elektriksel stimülasyon (tES) gibi NIBS teknikleri, hedeflenen nöral alanların uzun süreli potansiyasyonu (LTP) veya uzun süreli depresyonu (LTD) yoluyla nöral plastisiteyi destekleyebilir. NIBS'nin etkileri anında gerçekleşir ve belirli bir süre devam edebilir, nöral plastisiteyi artırabilir ve rehabilitasyon teknikleriyle birleştirildiğinde potansiyel olarak motor ve bilişsel işlevleri iyileştirebilir.
TMS, sinir dokularını uyarmak için özel bobinler aracılığıyla iletilen manyetik alanları kullanır ve motor, duyusal, ilişkisel ve bilişsel beyin bölgelerinde uyarılabilirlik değişiklikleri oluşturur. Yüksek frekanslı TMS genellikle sinir uyarılabilirliğini artırır (LTP benzeri etkiler), düşük frekanslı TMS ise azaltır (LTD benzeri etkiler). Öte yandan tES, sinirsel aktiviteyi düzenlemek için düşük akımlar kullanır. Protokoller arasında, nöron uyarılabilirliğini anodik veya katodik akımlar aracılığıyla değiştiren transkraniyal doğru akım uyarımı (tDCS); beyin salınımlarını senkronize eden transkraniyal alternatif akım uyarımı (tACS); ve stokastik rezonans aracılığıyla kortikal duyarlılığı artıran transkraniyal rastgele gürültü uyarımı (tRNS) bulunur.
NIBS'deki gelişmeler arasında, LTP benzeri veya LTD benzeri etkiler oluştururken uyarım süresini azaltan teta patlaması uyarımı (TBS) ve tonik ve fazik etkileri optimize eden transkraniyal darbeli akım uyarımı (tPCS) gibi birleşik protokoller yer almaktadır. Ultrasonlarla transkraniyal darbe uyarımı ve transkraniyal statik manyetik alan uyarımı gibi yeni ortaya çıkan teknikler de geliştirilme aşamasındadır.
NIBS tipik olarak sınırlı mekansal çözünürlüğe sahiptir, bu zorluk gelişmiş nöronavigasyon ve yüksek çözünürlüklü tES (HD-tES) gibi daha odaklanmış uyarım yöntemleriyle hafifletilir. Güvenlik yönergelerine uyulduğunda, NIBS iyi tolere edilir ve hem sağlıklı bireylerde hem de klinik popülasyonlarda motor ve bilişsel işlevleri iyileştirmek için yaygın olarak kullanılır. Sağlıklı katılımcılarda ara sıra etkisizlik olmasına rağmen, NIBS felç, nörodejeneratif hastalıklar ve psikiyatrik bozukluklardan kaynaklanan sinirsel bozuklukları tedavi etmede umut vadetmektedir.
Gelişimsel kekemelik (DS) gibi, geleneksel davranış tekniklerinin sınırlı etkiye sahip olduğu bozukluklar için NIBS ek faydalar sağlayabilir. Araştırma, NIBS'nin DS'li kişilerde konuşma akıcılığını ve beyin işlevini iyileştirip iyileştiremeyeceğine odaklanmalı, bu da potansiyel olarak daha iyi müdahale sonuçlarına ve DS sinirsel dinamiklerinin anlaşılmasına yol açabilir.
DS'de Konuşma Akıcılığınızı Geliştirin:
Gelişimsel kekemelikte (DS) invaziv olmayan beyin stimülasyonunun (NIBS) uygulanması nispeten yenidir. PubMed'de (son kontrol Haziran 2021) "transkranial", "stimülasyon" ve "kekemelik" anahtar sözcüklerini kullanarak yapılan bir arama, DS'de nöromodülatör bir yaklaşım kullanan yalnızca altı makale ile 31 makale ortaya çıkardı. Daha geniş bir web araması yoluyla, bir ön baskı da dahil olmak üzere üç ek ilgili rapor belirlendi. Kekeme beyin fonksiyonu üzerinde transkranial elektriksel stimülasyonun (tES) etkilerini inceleyen ilk çalışma 2017'de yayınlandı. 2015'te yapılan daha önceki bir çalışma, kekemelikte ve akıcı konuşanlarda sol üst temporal girusta tek seanslık anodal/katodal transkranial doğru akım stimülasyonu (tDCS) içeriyordu ve yüksek çözünürlüklü tES (HD-tES) için daha etkili sahte yöntemler geliştirmeyi amaçlıyordu, ancak konuşma üzerinde önemli bir etki bulamadı.
Başka bir rapor, kalıcı kekemeliği ve ilgili orofasiyal bozuklukları tedavi etmek için çene ve boyunda periferik transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonunu incelemiş ve kekemeliğin sıklığında ve şiddetinde bir azalma olduğunu göstererek bazı DS katılımcıları için periferik stimülasyonun yüz kasları üzerinde faydalı etkileri olduğunu ileri sürmüştür. Bu, özellikle sensörimotor düzeyde periferik yapılar ve beyin sistemleri arasındaki etkileşimi vurgulamaktadır.
DS'deki mevcut nöromodülatör müdahaleler iki birincil nöral hedefe odaklanır: alt frontal bölgeler (Broca alanı dahil) ve tamamlayıcı motor alanı (SMA) kompleksi. Bu alanlar, temporoparietal korteks, sensörimotor bölgeleri ve bazal ganglionları içeren kapsamlı konuşma ve motor ağlarının bir parçasıdır. Alt frontal bölgeler ve SMA kompleksi, DS'de rol oynayan frontal eğik yol (FAT) gibi farklı fasiküller oluşturan akson lifleri ile birbirine bağlıdır. İnceleme, bu anatomik hedeflere dayalı mevcut kanıtları tartışacak ve devam eden çalışmalara genel bir bakış sağlayacaktır.
Alt Frontal Korteksin Uyarılması:
1. Tek seanslık tDCS Çalışması: Bir çalışmada, kekeme 16 yetişkinde transkraniyal doğru akım stimülasyonunun (tDCS) konuşma akıcılığı üzerindeki etkileri araştırıldı. Katılımcılara 20 dakika boyunca 1 mA'de anodal veya sahte tDCS uygulandı ve elektrotlar sol alt frontal korteks ve sağ supraorbital çıkıntı üzerine yerleştirildi. Stimülasyon, "koro konuşması" modunda okuma içeren bir davranışsal eğitim egzersiziyle eşleştirildi. Konuşma akıcılığı, stimülasyondan önce, hemen sonra ve bir saat sonra değerlendirildi. Çalışma, gerçek ve sahte tDCS arasında önemli bir fark bulamadı, ancak gerçek tDCS ile konuşma akıcılığının, özellikle konuşma görevlerinde, iyileştiğine dair bir eğilim vardı. Çalışma, kekemelikte konuşma akıcılığını iyileştirmek için sol alt frontal bölgenin uyarılabilirliğini artırmanın potansiyel faydalarını keşfetmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç olduğunu öne sürdü.
2. Çok oturumlu tDCS Çalışması: Bir takip çalışmasında, aynı araştırma grubu, gerçek tDCS ile sahte tDCS'nin etkilerini beş ardışık gün boyunca karşılaştıran, kekemeliği olan 30 yetişkinle randomize, çift kör, kontrollü bir çalışma yürüttü. Uyarım protokolü, koro konuşması ve metronom zamanlı konuşma egzersizleri ile eşleştirilen önceki çalışmayla aynıydı. Konuşma akıcılığı, tedavi süresinden önce, sırasında ve sonrasında ve tedaviden bir ve altı hafta sonra değerlendirildi. Sonuçlar, gerçek tDCS'nin özellikle tedaviden bir hafta sonra konuşma akıcılığında genel iyileştirmelere yol açtığını ve bazı etkilerin altı haftada korunduğunu gösterdi. Bu, tDCS ile sol alt frontal korteksi hedeflemenin kekemelikte konuşma akıcılığını olumlu yönde etkileyebileceğini düşündürmektedir.
3. Çoklu Nöral Hedefler Üzerine Çalışma: Başka bir çalışma, kekeme yetişkinlerde her iki yarım küredeki çeşitli nöral hedefler üzerinde tek tDCS seanslarının etkilerini araştırdı. Çalışma, sol yarım küredeki Broca ve Wernicke alanlarını ve sağ yarım küre homologlarını, ayrı seanslarda uygulanan anodal ve katodal uyarılarla uyarmayı içeriyordu. Katılımcılar, konuşma akıcılığını değerlendirmek için uyarım sırasında yüksek sesle okudular. Bulgular, sağ frontal bölgelerdeki katodal uyarımın konuşma bozukluklarını iyileştirdiğini, kontralateral bölgelerin anodal uyarımının ise anlamlı olmayan bir iyileşme gösterdiğini gösterdi. Bu, kekemelikle ilgili konuşma/motor ağlarında farklı yarım küre rolleri olduğunu ve sağ yarım kürede potansiyel telafi edici mekanizmalar olduğunu düşündürmektedir.
4. TMS Vaka Çalışması: Şiddetli kalıcı kekemeliği olan ve konuşma terapisiyle birlikte yüksek frekanslı tekrarlayan transkraniyal manyetik stimülasyon (rTMS) alan bir yetişkini bildiren bir vaka çalışması. Tedavi, sol alt frontal korteksi hedef alan 10 seans rTMS içeriyordu. Katılımcı, konuşma akıcılığında kademeli iyileşme gösterdi ve üçüncü stimülasyon döngüsünün sonunda neredeyse normal konuşmaya ulaştı.
5. İnhibitör rTMS Çalışması: Başka bir çalışma, inhibitör rTMS'nin kekeme yetişkinlerde aşırı aktif sağ yarımküre konuşma ile ilgili bölgeler üzerindeki etkilerini inceledi. Sağ alt frontal girusun farklı alt bölgeleri hedef alındı ve gerçek ve sahte uyarımlar karşılaştırıldı. Kekemelik şiddeti okuma ve konuşma görevleri aracılığıyla değerlendirildi. Sonuçlar, anterior pars triangularis'in inhibe edilmesinin okuma akıcılığını iyileştirdiğini ancak konuşma akıcısızlıklarını kötüleştirdiğini gösterdi ve kekemelikte göreve özgü nöral işleme farklılıklarını vurguladı.
Sonuç: Alt frontal korteksi hedef alan nöromodülasyon, DS'de konuşma akıcılığını iyileştirme potansiyeli göstermektedir. Bu, sol yarımküre aktivitesini artırarak veya sağ yarımküre aktivitesini engelleyerek elde edilebilir. Sol ve sağ yarımküre motor/konuşma bölgeleri arasındaki etkileşimler üzerine daha fazla araştırma, kekeme bireylerde konuşma akıcılığını ve beyin işlevini iyileştirmek için daha iyi stratejilere yol açabilir.
SMA Kompleksinin Uyarılması ve Mevcut ve Devam Eden Denemeler:
1. Tek seanslık tDCS Çalışması: Bir çalışmada, kekemeliği olan 14 yetişkinde tek seanslık yüksek çözünürlüklü tDCS'nin (HD-tDCS) sol tamamlayıcı motor alanları (SMA) üzerindeki etkileri incelendi. Katılımcılara, belirli EEG kafa derisi pozisyonlarına elektrotlar yerleştirilerek 20 dakika boyunca 1,5 mA'de anodal HD-tDCS uygulandı. Stimülasyon sırasında, katılımcılar bir metronoma yüksek sesle okudular. Konuşma akıcılığı ve beyin aktivitesi, okuma görevleri sırasında kekemelik şiddet endeksleri ve fonksiyonel MRI kullanılarak stimülasyondan önce ve sonra ölçüldü. Hem gerçek hem de sahte tDCS, gerçek tDCS'den sonra nitel iyileştirmelerle konuşma akıcılığını iyileştirdi. Gerçek tDCS grubunda kekemeliğin şiddetinden sağ talamo-kortikal aktivitenin ayrışması dışında, önemli bir beyin aktivitesi farkı kaydedilmedi; bu, talamo-kortikal bağlantıların kekemelikte potansiyel bir rolü olduğunu düşündürmektedir.
2. rTMS Tek Vaka Çalışması: Başka bir araştırma, kekemelikte konuşma akıcılığını iyileştirmek için SMA kompleksinde tekrarlayan transkranial manyetik stimülasyonun (rTMS) uygulanabilirliğini araştırdı. Gecikmiş sinir ağları ve SMA kompleksindeki artan yapısal bağlantı ile kekemeliği ilişkilendiren önceki kanıtlara dayanarak, yüksek frekanslı uyarıcı rTMS protokolü kullanıldı. Protokol, 15 ardışık gün boyunca SMA kompleksine bilateral olarak dinlenme motor eşiğinin (RMT) %120'sinde 10 Hz rTMS verilmesini içeriyordu. Katılımcı, trenler arası aralıklarda bir metronoma yüksek sesle okudu. Konuşma akıcılığı, tedavi öncesi, sırasında ve sonrasında spontan konuşma ve kekemelik şiddeti puanları ile değerlendirildi. Sonuçlar, tedavi boyunca korunan konuşma akıcısızlıklarında hızlı ve önemli bir azalma olduğunu gösterdi.
SMA Kompleksi İçin Sonuçlar: Bu çalışmalar SMA kompleksini kekemelikte konuşma akıcılığını iyileştirmek için nöromodülasyon için umut vadeden bir hedef olarak vurgulamaktadır. Mevcut kanıtlar sınırlı olsa da bulgular SMA kompleksindeki nöral aktiviteyi düzenlemenin kekemelikle ilişkili uzun süreli nöral aktivite kalıplarını bozabileceğini ve konuşma akıcılığını artırabileceğini göstermektedir.
Kekemelikte Konuşma Akıcılığını İyileştirmek İçin NIBS Denemeleri: Devam eden araştırmalar, kekemelikte konuşma akıcılığını artırmak için invaziv olmayan beyin stimülasyonu (NIBS) tekniklerini keşfetmeye devam ediyor. Önemli bir çalışma, tDCS'yi gecikmeli işitsel geribildirim (DAF) eğitimiyle birleştiriyor. Bu çift kör, sahte kontrollü deneme, DAF ile birlikte sol üst temporal girusta anodal tDCS alan 50 katılımcıyı içeriyor. Çalışma, müdahaleden 1 ve 6 hafta sonra takiplerle, tedavi öncesi ve sonrası kekemeliğin şiddetini, yaşam kalitesini ve fiziksel eşlik edenleri ölçmeyi amaçlıyor. Ön sonuçlar, tDCS ve DAF grubunda kontrollerle karşılaştırıldığında kekemelikte önemli azalmalar olduğunu gösteriyor.
Diğer klinik çalışmalar da, konuşma akıcılığındaki ve kekemelikle ilişkili nörofizyolojik belirteçlerdeki gelişmeleri değerlendirmek için konuşma eğitimiyle birlikte anodal tDCS'nin sol frontotemporal korteks üzerindeki etkilerini araştırmaktadır. Bu çalışmalar, kekemeliğin tedavisinde nöromodülasyonun potansiyel faydalarını doğrulamayı ve genişletmeyi amaçlamaktadır.
Sonuç: SMA kompleksini hedef alan nöromodülasyon, kekemelikte konuşma akıcılığını iyileştirmede umut vadediyor. İlgili nöral mekanizmaları anlamak ve klinik kullanım için etkili nöromodülasyon protokolleri geliştirmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç var
Mevcut Kanıtlardan ve Kekemeliğin Nöral Modellemesinden Elde Edilen İçgörüler:
Mevcut bulgular, nöromodülatör NIBS'nin (invaziv olmayan beyin stimülasyonu) gelişimsel kekemelikte (DS) konuşma akıcılığını ve beyin işlevini iyileştirmek için umut verici bir yaklaşım olabileceğini göstermektedir. Ancak, mevcut veriler sınırlıdır ve genişletilmeye ihtiyaç duyar, genellikle yalnızca nitel kanıt sağlar. Bu sınırlama, konuşma akıcılığını değerlendirmek için kullanılan ölçümlerdeki heterojenlikten kaynaklanıyor olabilir; bu ölçümler, kekeme hecelerin yüzdesi, SSI-4 (fiziksel eşlik edenleri ve akıcısızlıkların süresini de dikkate alır) ve OASES gibi öznel değerlendirmeleri içerebilir.
Farklı beyin hedefleri ve uyarım özellikleri de dahil olmak üzere protokollerdeki değişkenlik de karışık sonuçlara katkıda bulunur. Konuşma/motor devrelerinin normalizasyonundan ziyade nöral kompanzasyonu destekleyen destekli davranışsal akıcılık iyileşmesi, beyin ağları üzerindeki nöromodülasyon etkilerinin sonuçlarını değerlendirirken dikkate alınmalıdır. Beynin durum bağımlılığı da tedavilerin nörofizyolojik etkilerini etkileyebilir ve değişkenliğe başka bir katman ekleyebilir.
Bu zorluklara rağmen, tek bir uyarım seansından sonra bile olumlu etkiler gösteren çalışmalar daha fazla araştırmayı ve tekrarlamayı hak ediyor. Güncel içgörüler yalnızca DS'de konuşma müdahalelerini iyileştirmek için değil aynı zamanda kekemelikte yer alan nöral dinamikleri anlamak için de değerlidir. Protokollerin etkilerini ve beyin işlevleriyle etkileşimlerini daha iyi anlamak için optimizasyona ihtiyaçları vardır.
Sol alt frontal korteksin nöral aktivitesinin artırılmasının konuşma akıcılığını iyileştirmeye yardımcı olduğu gösterilmiştir. Bu, DS'deki bu beyin bölgesindeki yapısal ve işlevsel işlev bozukluklarına dair kanıtlarla uyumludur. Konuşma işlemede yer alan sol alt frontal korteks, sensörimotor korteksleri besleyen konuşma/motor planlarına katkıda bulunur. FAT fasikülü aracılığıyla SMA "kompleksi" ile bağlantılar bu işlevselliği destekler.
Sağ yarımkürenin homolog bölgelerini engellemek, özellikle okuma görevlerinde konuşma akıcılığını da iyileştirir, ancak konuşma görevlerinde daha düşük akıcılığa neden olabilir. Sağ yarımküre DS'de telafi edici bir rol oynayabilir, ancak bu, uyumsuz mekanizmalara ve aşırı engelleyici süreçlere yol açabilir. Bu, sağ yarımküredeki engelleyici müdahalelerin sol yarımkürenin yeniden aktivasyonuna fayda sağlayabildiği inme kaynaklı afaziye benzerdir.
SMA "kompleksi" DS'de pozitif nöromodülasyon etkileriyle ilişkili bir diğer kritik bölgedir. Konuşma gibi karmaşık, içsel olarak yönlendirilen motor dizilerini yönetir. SMA, DS'de kusurlu olan bir "iç zamanlama (motor) ağı"nın parçası olan bazal ganglionlar da dahil olmak üzere çeşitli kortikal ve subkortikal yapılarla etkileşime girer. Lateral premotor bölgeleri, serebellumu ve sağ alt frontal bölgeleri içeren dış zamanlama ağları, kekeme kişilerde daha normal sinirsel aktiviteyi geri kazandırarak akıcılık oluşturan koşulların etkinliğini destekleyebilir.
Ön bulgular, sol temporal korteksin gecikmeli işitsel geribildirim (DAF) ile birlikte uyarılmasının DS'de konuşma akıcılığını da iyileştirebileceğini göstermektedir. Bu bölge, ses-motor etkileşimlerinde ve akıcısızlıklarla ilgili telafi edici süreçlerde rol oynar. DS'de sıklıkla bilateral temporal kortekslerde yapısal veya işlevsel anormallikler bildirilir ve bazal ganglionlar, SMA ve alt frontal bölgeler gibi bölgelerle bağlantıyı etkiler, bazen de kekemeliğin şiddetiyle ilişkilendirilir.
DS, daha geniş sinir ağlarını ve bunların iletişimlerini etkileyen dinamik bir zamanlama ve motor kontrol bozukluğu olarak kabul edilir. Akıcı olmayan durumlar, beyin bölgeleri arasındaki zayıf sinir senkronizasyonundan veya gecikmiş aktivasyondan kaynaklanır ve uyarıcı ve engelleyici motor sinyalleri arasındaki dengeyi değiştirir.
Nöral modeller, kekemeliğin konuşma/motor programlarının bozulmuş ileri beslemeli işlenmesinden kaynaklandığını ileri sürmektedir. Kortiko-bazal-talamo-kortikal devreler ile sol yarımküre motor/konuşma bölgeleri arasındaki, telafi edici ancak gecikmiş sağ yarımküre aktivitesiyle birlikte, kusurlu bilgi alışverişi kekemeliğe katkıda bulunur. Bu, işitsel geri bildirime aşırı güvenmeyi içerebilir ve bu da konuşma/motor aktivasyonlarında gecikmelere ve akıcılık bozukluklarına yol açabilir.
Son öneriler, DS'nin konuşma/motor ağlarındaki nöronlara enerji tedarikini etkileyen metabolik bir bozukluktan, genetik etkileşimlerden ve dopaminerjik sistemlerin katılımından kaynaklanabileceğini ileri sürmektedir. Astrositlerin dopaminerjik ağları düzenlemedeki rolü de dikkate alınmaktadır.
Özetle, sol alt frontal korteks, kortiko-bazal-talamo-kortikal sistem (SMA "kompleksi" dahil) ve temporal korteks gibi nöral merkezlerin rolü DS'de hayati öneme sahiptir. FAT ve korpus kallozum gibi bağlantılar aracılığıyla bu bölgeler arasında etkili iletişim gereklidir. Bilateral alt frontal korteksler, özellikle beyin dinamiklerini ve konuşma akıcılığını iyileştirmek için SMA "kompleksi"ni hedef alarak temporal korteksi veya kortiko-bazal-talamo-kortikal ağları uyarmanın potansiyel olumlu etkileriyle nöromodülasyon için umut verici hedeflerdir.
Gelecek perspektifleri:
Kekemelikte nöromodülatör NIBS'ye ilişkin gelecekteki perspektifler, daha odaklanmış ve rafine müdahale protokollerine olan ihtiyacı vurgulamaktadır. "Akıcılık şekillendirme" müdahalelerini hariç tutarak ve uyarılmış nöral devrelerin durum bağımlılığını göz önünde bulundurarak "saf" nöromodülatör NIBS denemelerinin nöral etkilerini anlamak çok önemlidir.
Çoğu müdahale yetişkin erkek kekemeleri hedef almıştır, ancak kekeme kadınlar, ergenler ve çocuklar için nörofizyolojik profillerde farklılıklar olabilir. Çocuklarda, yardımsız iyileşme sonuçları karıştırabilir, bu nedenle denemeler yetişkinliğe kadar devam etme olasılığı olan bireylere odaklanmalıdır. Kekemelikten iyileşme, akıcılığı geri kazanan yetişkinlerde konuşma/motor bölgeleri arasındaki işlevsel bağlantının azalması gibi beyin devrelerinin yeniden düzenlenmesini içerir ve bu da potansiyel olarak sol alt frontal bölge işlevselliğini iyileştirir. İyileşen çocuklarda SMA ile ilişkili devrelerin benzer şekilde düşük katılımı görülür. Kekemeler arasındaki genetik ve metabolik profillerdeki farklılıklar, nöroplastisiteyi ve nöromodülatör sonuçları etkileyebilir ve daha fazla araştırmayı gerektirir.
Kekemelikte sinirsel işleyişin son modelleri ve değişen beyin işleyişinin anlaşılması (örneğin, beyin ritimleri ve işlevsel bağlantı) ileri nöromodülasyon müdahalelerine rehberlik etmelidir. HD-tES, tACS ve TMS H-bobinleri gibi teknikler belirli beyin bölgelerini ve frekanslarını hedef alabilir veya bazal ganglionlar gibi daha derin yapıları uyarabilir. Bu gelişmeler, anksiyete veya duygusal uyarılma gibi akıcılığı kolaylaştıran veya akıcısızlıkları şiddetlendiren mekanizmaları anlayarak davranış terapisi, psikoterapi ve farmakoterapi dahil olmak üzere mevcut müdahaleleri geliştirebilir.