Kekemelikte Diyaframın Rolü
Yenilikçi araştırmalardan biri, kekemelik için multimodal müdahalenin bir parçası olarak karın ve solunum egzersizlerinin faydalarını inceleyen Kaya'dan (1999) gelmiştir. Karın ve solunum kaslarının kontrolü ve düzgün koordinasyonu, konuşmanın düzenlenmesinde esastır. Normal konuşma sırasında, solunum kasları, subglottik basıncı sabit tutmak için ses telleri boyunca basıncı, yani subglottik ve atmosferik basınç arasındaki farkı otomatik olarak, koordineli bir şekilde kontrol eder. Bu kontrol derecesine ulaşmak için solunum kas grupları arasında karmaşık ve hassas bir etkileşim gereklidir. Bu kasların uygun şekilde koordine edilememesi normal konuşma düzenini ciddi şekilde bozar (Zocchi ve ark., 1990). Kaya (1999) kekemelerin konuşma sırasındaki diyafram hareketlerinin, normal konuşmacıların diyafram hareketlerine (1,5 ila 7,0 cm hareket) kıyasla nispeten azalmış olduğunu bulmuştur. Johnston, Yan, Sliwinski ve Macklem (1999), normal konuşmacılarda ve orta-şiddetli kekemelerde konuşma sırasında plevral ve abdominal aktiviteleri incelemek için manyetometri kullanmıştır. Kekemelerin farklı bir solunum kasları çalıştırma modeli kullandıklarını ve bu nedenle, konuşma için normal bir subglottik basınç geliştirmek ve sürdürmek için uygun bir çalıştırma derecesi elde edemediklerini bulmuşlardır.
Konuşma sırasında subglottik basıncı kontrol etmedeki bu başarısızlık, kekemelerde akıcılık bozukluğuna yol açar. Normal konuşma koordineli eylem gerektirirken, kekemelerin konuşması solunum kasları koordinasyonunun eksikliği nedeniyle değişken subglottik basınç ile karakterize edilir (Johnston ve ark., 1999). Zocchi ve arkadaşları (1990), normal ve kekeme konuşma sırasında solunum kaslarının koordinasyonsuzluğunu incelemiştir. Normal konuşma sırasındaki nispeten sabit gırtlak altı basıncının aksine, kekeme konuşmanın diyaframın, göğüs kafesinin ve karın kaslarının tek başına veya çeşitli kombinasyonlarda kasılması nedeniyle gırtlak altı basıncının kontrol edilememesi ile karakterize olduğunu bulmuşlardır. Sonuç olarak, subglottik basınç önemli ölçüde ve bazen de kaotik bir şekilde çok yüksekten çok düşüğe değişir ve normal konuşmayı imkansız hale getirir. Ancak akıcılık dönemlerinde subglottik basınç çok daha iyi kontrol edilir. Zocchi ve arkadaşları, bu bulgulardan yola çıkarak, solunum kaslarının koordinasyonsuzluğunun kekemelikte önemli bir sorun olduğu ve bunun da ses teli boyunca basınç farkının kontrol edilememesine yol açtığı sonucuna varmıştır.
Kaya (2003), normal bireylerde konuşma aktivasyonunun diyaframdan başladığını, kekemelerde ise bu eylemin ağız kaslarıyla başladığını ve böylece konuşmanın düzgün akışını engellediğini gözlemlemiştir. Johnston ve arkadaşları (1999) da diyaframın hareketsizliğini ve solunum kasları ile koordinasyon eksikliğini ve konuşma bozukluğunu gözlemlemişlerdir. Bu nedenle bu yazarlar, konuşmayı iyileştirmek için diyafram ve solunum kaslarının günde 2 saat boyunca güçlendirilmesini ve eğitilmesini önermektedir. Benzer şekilde, Huinck ve arkadaşları (2006) şiddetli kekemelik tedavisinde konuşma eğitimi için ekstra zaman önermektedir.Bu bulgulara dayanarak, Kaya (1999) kekemelik tedavisinde diyafram eğitiminin önemini vurgulamaktadır.Diyafram eğitimini içermeyen hipnoz da dahil olmak üzere kekemelik için herhangi bir tedavi şeklini yetersiz ve kısıtlayıcı olarak görmektedir.
Ayrıca Prf.Dr Macklem(Del Ferro yöntemini araştıran) kekemelik üzerine yaptığı araştırmada diyaframın rolünü vurgulamaktadır.Kekemeliği azaltmak için çeşitli terapötik yaklaşımlar ve stratejiler önerilmiş ve bazen başarılı bir şekilde uygulanmıştır. Bunlardan bazıları (dolaylı olarak da olsa), metronom veya kol sallama, şarkı söyleme, koro okuma gibi solunum kas koordinasyonunu destekleyen teknikleri içerir.Mevcut çalışmanın sonuçları, konuşma sırasında solunum kas aktivitesinin koordinasyonunu öğreten programların da faydalı olabileceğini düşündürmektedir.
Koordinasyonun yeniden sağlanması akıcılığı yeniden sağlarsa, bu, kekemelikte solunum kasları koordinasyonunun birincil olduğunu gösteren güçlü bir kanıt olacaktır. Olası bir yaklaşım şarkı söylerken koordinasyonu öğretmek olabilir. Kekemelerin ilginç bir özelliği, mükemmel bir şekilde normal şarkı söyleyebilmeleridir, ancak şarkı söylemek, konuşma kadar (daha fazla olmasa da) solunum kas koordinasyonu gerektiren bir fonasyon biçimidir. Bu nedenle kekemelere şarkı söyleme ve konuşma sırasında normal solunum kas koordinasyonunu sürdürmeleri öğretilebilirse faydalı olabilir.Motor aktivitelerin senkronizasyonundaki anormallikleri ve görsel ve akustik uyaranlara tepki süresi gecikmelerini içeren, kekemelikle ilişkili motor kontrol bozuklukları rapor edilmiştir. Perkins ve arkadaşları kekemeliğin ses ve solunum sistemlerinin geçici bir koordinasyonu olduğunu öne sürdüler.Sonuçlarımız kekemeliğin fonatuar(vokal bölge) ve solunum sistemlerinin zamansal bir koordinasyonu olduğu hipoteziyle oldukça tutarlıdır ve bildiğimiz kadarıyla kekemelerde konuşma sırasında solunum kasları koordinasyonunun ilk kesin kanıtıdır. Kekemelik konuşmasında bulunan en çarpıcı anormallik diyafram kasılmasıdır.
Fonasyon sırasında "solunum blokajı" ve "Valsalva mekanizmasından sorumlu kaslarda aşırı nöromotor ayarlama" hakkındaki seyrek ve kesin olmayan raporların dışında, önceki çalışmaların çoğu konuşma uyarısı ile konuşmanın başlangıcı arasındaki olaylara odaklanmaktadır.Valsalva terapisinin kurucusu William D. Perry göre kekemeliğin aşırı tepki veren amigdalayla ilgili sorunlardan ve bununla bağlantılı olarak Valsalva tepkisinden kaynaklandığına inanmaktadır.Konuşma yeteneğimiz Valsalva tepkisi tarafından engelleniyor ve donduruluyor çünkü amigdalamız tamamen raydan çıktı ve konuşma yeteneğimizi potansiyel tehlike olarak algıladığı şeylerle ilişkilendiriyor.Amigdalamız bilinçli değil.
Notlar:
Valsalva manevrası sırasında, kişi genellikle derin bir nefes alır ve daha sonra nefesini tutar. Daha sonra, nefesini tuttuğu sırada, kişi karın kaslarını ve diyaframı kasarak göğüs içi basıncını artırır. Bu, vücut içindeki tüm basıncı artırır, kalp atış hızını artırabilir, kan basıncını yükseltebilir ve bazen de kalp ritmini düzensizleştirebilir.
Subglottik basınç, özellikle konuşma ve yutma gibi fonksiyonlar sırasında önemlidir. Ses telleri tarafından üretilen bir sesin yeterli şekilde oluşması ve iletilmesi için belirli bir subglottik basınç gereklidir. Bu basınç, sesin doğru şekilde modüle edilmesine ve anlaşılabilir bir konuşma oluşturulmasına yardımcı olur.
Nefes üzerine terapi programları:McGuire,Valsalva ve Del Ferro..