KEKEMELIK TEDAVISI IÇIN YÜZ KASLARINDA BOTULINUM TOKSINI( BTX-A) UYGULAMASI
(Vaka Raporu) - 2017
Kekemelik, konuşma akışındaki istemsiz kesintilerle karakterize yüksek derecede sosyal işlev bozukluğuna sahip bir psikosomatik durumdur. Etiyoloji çok faktörlü olarak kabul edilir. Konuşma terapisi birinci basamak tedavidir ve farklı farmakolojik ajanlarla terapötik alternatifler önerilmiştir. Bu olgu sunumunda, işlemden sonra önemli bir geçici iyileşme gösteren, gelişimsel kekemelik bir hastanın tedavisi için yüz kaslarında botulinum toksin tip A (BTX-A) kullanımını tarif ediyoruz. Bu tek denekli bir çalışmadır. Mevcut tıbbi literatürde intrinsik laringeal kaslarda BTX-A enjeksiyonlarını olumlu sonuçlarla kullanmanın birkaç açıklaması vardır, ancak kekemelik tedavisi için yüz kaslarında kullanımına ilişkin hiçbir rapor yoktur. Bu nedenle, bu rapor BTX-A'nın kekemelikten kazanırken güvenli ve etkili bir seçenek olduğunu vurgulamak için önemli olabilir. Umarım, etkili tedavi arayışında yardımcı olur ve kekemelik tedavisinde çok disiplinli yaklaşımın bir parçasını oluşturur, bu hastaların sosyal işlev bozukluklarını azaltmalarına ve konuşmalarını ve yaşamlarını iyileştirmelerine yardımcı olur.
Kekemelik, konuşmanın etkili bir şekilde iletişim kurma yeteneğini engelleyen istemsiz konuşma kesintileri ile karakterize bir konuşma bozukluğudur. Aşağıdaki işaretlerden birinin veya daha fazlasının sıkça meydana gelmesi ile karakterize edilebilir: seslerin tekrarlanması, hecelerin veya kelimelerin tamamı, seslerin uzaması, kelimelerin üretiminde kesintilerin birleştirilmesi veya kelimelerin arasındaki kesinti.
18 yaşında bir erkek hasta olgusunu ve botulinum toksini tip A (BTX-A) kullanarak kekemelik tedavisini açıkladık.
Kekemelik: Çeşitleri ve Tedavileri
Literatürde iki tip kekemelik tarif edilmiştir: edinilmiş nörolojik ve gelişimsel kekemelik. Kazanılmış nörolojik kekemelik daha az yaygındır ve hastalıklar veya organik nörolojik durumlar ile ilişkilidir. Psikiyatrik bozukluğu olan veya olmayan gelişimsel kekemelik daha yaygındır ve başlangıcı çocukluk dönemindedir. Çözünürlük kendiliğinden veya konuşma terapisi gibi tedaviler ile olabilir. Bazı durumlarda, antipsikotikler, benzodiazepinler, selektif serotonin geri alım inhibitörleri ve trisiklik antidepresanlar gibi alternatif tıbbi tedavilerin kullanımı yardımcı olabilir, ancak tartışmalı sonuçlarla.
Önerilen birkaç teoriye rağmen, kekemelik nedenleri hala yeterince anlaşılmamıştır. Genetik ve kesin sonuçlara önem vermeyen çok faktörlü etiyolojiler basit modeller olarak sunulmaktadır. Bununla birlikte, elektromiyografik ölçümleri (EMG) kullanan çalışmalar fonlamada yer alan kasları göstermektedir ve hem intralaringeal hem de ekstralaringeal kaslar hiperaktivite ve kekemelik yapan hastalarda artan gerilim göstermektedir.
İntralaringeal kas sistemi için, hava akımında bir tıkanmaya neden olan ve bunun sonucunda kesintiler, kopmalar, geçici inhibisyon ve fonlamanın başlatılmamasına neden olan, abdüktör ve addüktör kas lifleri arasında alternatif bir ayrışma olması önerilmektedir.Bu, beyin geri beslemesini artırabilir ve sorumlu motor nöronların hiperstimülasyonunu şiddetlendirebilir.
Ekstralarengeal kas sistemi için, kitle kasında ve orbikularis orisinde EMG ölçümü yapan çalışmalar yapılmıştır , kekemelik hastalarının konuşmaya başlarken ve konuşma sırasında kekemelik olmayan hastalarla karşılaştırıldığında EMG seviyelerinin anlamlı derecede yüksek olduğunu ortaya koymaktadır.
Botulinum Toksin Tedavisi
Enjeksiyon için BTX-A, 1970'lerden beri terapötik bir ajan olarak kullanılan ve 1980'lerde kozmetik kullanım için FDA tarafından onaylanan bir nörotoksindir.
Enjekte BTX-A endositoz yoluyla sinir uçlarında girer ve veziküler salımını inhibe hücre içi proteinlerin (SNARE proteinleri) ile etkileşime giren asetilkolin kaynaklı Ca 2 +. Bunun inhibisyonu, asetilkolin salınımını bloke eden nöromüsküler birleşme yerinin geçici kimyasal denervasyonuna ve bunun sonucunda ortaya çıkan çizgili kas paralizisine neden olur. Bu etki doza bağımlıdır ve bazı durumlarda komşu kas gruplarına kadar uzanabilir. İlk etkisi 3-7 gün sonra ortaya çıkar, yaklaşık 2 haftada maksimum etkiye ulaşır ve 3-6 ay sonra tam kas iyileşmesi görülür. Bu muhtemelen fiber terminalindeki aksonal rejenerasyondan kaynaklanmaktadır.
Büyüyen BTX-A kullanım alanı içinde, nöroloji, dermatoloji, üroloji, jinekoloji ve otolarengoloji dahil olmak üzere farklı tıp alanlarında pozitif sonuçlar tanımlanmıştır. Örneğin, servikal distoni, hemifasiyal spazm, multifokal spastisite, kronik kas-iskelet sistemi ağrısı, spazmodik disfoni ve bruxism tedavisinde kullanımı bildirilmiştir.
Tüm bu raporlar farklı patolojiler için tedavi protokolleri ortaya koymaktadır; bazıları her FDA tipinde ve onlarda olmayanlarda FDA onayları almış, ancak ampirik klinik uygulamada ve kontrollü çalışmalarda olumlu sonuçlar vermiştir.
Bununla birlikte, mevcut tıbbi literatürde, intrinsik laringeal kaslara BTX-A enjeksiyonlarının birkaç açıklaması vardır, ancak bunlar kekemelik yapan hasta gruplarında olumlu sonuçlar ve net iyileşme gösterir.
Kekemelik için bir tedavi olarak BTX-A'yı kullanan en çok alıntı yapılan çalışmalardan biri, erişkinliğe devam eden kronik gelişimsel kekemelik olan 14 hastanın bir örneğinde her vokal kordona 1.25 U enjekte edilmiş olan MF Brin ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır . Çalışma, “BTX-A'nın lokal enjeksiyonlarının farengeal tıkanmayı etkili bir şekilde azaltabildiğini ve sakatlanma bozukluğuna sahip hastalarda akıcılığı ve genel fonksiyonu iyileştirebileceği sonucuna varmaktadır.
Olumlu bir başka sonuç, C. Ludlow tarafından, sol tiroarytenoid kasına BTX-A enjeksiyonları alan 7 hastadan oluşan ve 10 ila 78 U arasında gereken bir fonksiyon azalmasına ulaşılan 7 hastadan oluşan bir raporda yayınlandı. Başvurunun ardından konuşmanın aksamasında önemli bir azalma olduğu tespit edildi.
Örnek Olay Konusu ve Yöntemi
Bizim hastamız, gelişimsel kekemelik tanısı konan, Lima, Peru'lu 18 yaşında bir erkek hastaydı. Herhangi bir uzmanlık alanından önce tıbbi bir yönetimi yoktu ve başka önemli ya da ilgili bir tıbbi ya da aile öyküsü yoktu. 9 yaşından beri kekemelik yaşadığını ve bu da sosyal etkileşimini önemli ölçüde engellediğini bildirdi. Konuştuğunda yüz kaslarında, çoğunlukla yüzün alt üçte birinde, yalnızca konuşma niyetinden önce belirgin bir kasılma vardı.
Verilen tedavi, aşağıda açıklandığı ve tablo 1'de özetlendiği gibi birkaç BTX-A uygulamasıydı .
Tablo 1: Tedavi edilen kastaki her uygulamada kullanılan toplam A Botulinum toksin tipi sayısı
![[Resim: JLaryngolVoice_2017_7_1_14_232357_t1.jpg]](http://www.laryngologyandvoice.org/articles/2017/7/1/images/JLaryngolVoice_2017_7_1_14_232357_t1.jpg)
Tedaviler ve Sonuçlar
Kekemeliğin, fonlama ile ilgili yüz ifadesinde yer alan kaslardaki aşırı kabiliyeti içeren etiyolojik teorisine dayanarak, uygulama protokolü, bu kasları kısmen felç etmek için BTX-A'yı kullanmak için tasarlanmıştır. Muhafazakar bir şekilde başlamaya ve dozu, sonuçlara göre aşamalı olarak ayarlamaya çalıştık:
Uygulama 1
- İlk uygulama orbiküler oris kasının üst kısmında, altı eşit noktada eşit olarak dağıtılmış toplam 6 U BTX-A ile yapıldı. Daha sonra her bir tarafta 2 noktada toplam 20 U olan masseter kas içine bir uygulama yapıldı. Son olarak, platismal bantların her iki tarafına 4 noktada 12 U uygulandı.
- Uygulamadan bir hafta sonra, hasta semptomlarında belirgin bir iyileşme gösterdi ve konuşma bozulmalarının ve blokların belirgin şekilde azaldığını belirtti. Konuşmasının kalitesi daha az engelleyici oldu ve akıcılığı arttı
- BTX-A'nın uygulanmasından 4 ay ve 6 ay sonra hafif bir semptom nüks derecesi kaydedildi, kekemelik şiddetinin tedaviye başlamadan önce hastanınkine benzer olduğunu gösteren subjektif bir değerlendirme yapıldı.
Uygulama 2
İkinci uygulama, aşağıdaki gibi artan doz ve daha fazla enjeksiyon noktası kullandı:
- Orbicularis oris kasında 8 U BTX-A, hem üst kısmında hem de alt kısmında 8 noktada, 2 noktada her iki tarafta maser kasında 80 U ve 4 noktada her iki tarafta platismal bantlarda 20 U
- İlk başvuruda görülene benzer şekilde, hasta, hem hastanın hem de yazarların değerlendirmelerine göre semptomlarında, ilk uygulamadan sonra bile daha büyük bir iyileşme sağlamıştır.
Uygulama 3
- Üçüncü uygulama, ikinci tedaviden 4 ay sonra yapıldı ve her kateter kasında 2 noktada 60 U BTX-A enjeksiyonundan ve her iki tarafta 2 noktada platismal bantlarda 10 U enjeksiyonundan (orbicularis oris kasına enjeksiyon yapılmadan) yapıldı.
- Bu uygulamadan iki hafta sonra, orbicularis oris'in üst kısmında 2 noktada 2 U ve her bir masseter kasında tek bir noktada 30 U'luk bir destek dozu verildi.
- 4 ila 7 ay arasında semptomları tekrarlayan başvuruların her birinde kayda değer iyileşmeler sağlayan olumlu sonuçlar da vardı.
Uygulama 4
- 7 ay sonra, üçüncü uygulamanın düzeltilmiş bir versiyonu yapıldı: 3 kat her kasta 90 U BTX-A ve 3 kat her iki taraftaki platismal bantlarda 30 U (orbicularis oris kasına enjeksiyon yapılmaz)
- Denek konuşması test edildi, ancak ondan her konsültasyonda aynı metni okumasını istedi (BTX-A'nın tamamen yürürlüğe girmesi için 2 hafta izin verildi). Araştırmacılar daha sonra bu konuda onu değerlendirdi. Katılımcıya kekemeliklerinin subjektif olarak iyileşip gelişmediği sorulmuş ve sonuçlardan memnun olduğunu belirtmiştir.
Her başvuruda kullanılan toplam BTX-A birimi sayısının açıklaması [Tablo 1] ' de sunulmuştur .
BTX-A'nın bu uygulamaları sırasında herhangi bir komplikasyon veya yan etki görülmedi.
Tartışma
BTX-A'nın çeşitli estetik olmayan tıp alanlarında, yukarıda listelenen şekilde ortaya çıkması, olumlu sonuçlar bildiren çalışmaların sayısını arttırmıştır ve bu vaka çalışması kekemelik tedavisinde kullanımını desteklemektedir.
Sınırlı bir dayanıklılık tedavisi olmasına rağmen, BTX-A'nın birkaç avantajı vardır: Kolayca öğrenilebilen bir tekniktir ve güvenliği ve düşük advers etki ve komplikasyon oranı, çeşitli patolojiler üzerinde düşünmeyi alternatif kılan yaygın olarak bulunan bir üründür. .
BTX-A'nın çizgili kas lifleri üzerindeki etki mekanizması, etiyolojinin aşırı aktif bir ekstralarengeal desteği desteklediği görülüyor kas ve bu nedenle gözle görülür bir iyileşme elde etmek için. Dahası, ekstralarengeal yüz kas sisteminin içine enjekte etmek (EMG çalışmalarında hiperaktif olduğu ve özellikle orbicularis oris kası, masseter ve platismal bantlarında kekemelikte daha fazla gerginlik olduğu gösterilmiştir), larinks içine enjekte edilmesine kıyasla çok daha az invazivdir. hasta için daha az stresli bir deneyim.
BTX-A'nın gelişimsel kekemelikte kullanılması, hastalara duygusal sağlığına faydalar sağlayabilir ve semptomlarında, diğer olumsuz önlemlerin alınmadığı diğer terapötik önlemlere kıyasla belirgin bir iyileşme gözlemleyerek yaşam kalitesi üzerinde olumlu bir etki sağlayabilir. Bir sınırlama, etkinin zaman kısıtlı olmasıdır, bu bazı hastaların tedavilerine uymamalarına neden olabilir.
BTX-A tedavisi ve konvansiyonel konuşma terapisini, kekemelikte kekemelik üzerindeki sınırlı etkisi nedeniyle, hastalığın bir miktar sinirlilik yaratabileceğine dikkat çekerek karşılaştırabiliriz. BTX-A'yı daha hızlı sonuç veren ve hasta için büyük faydaları olan iyi bir tedavi alternatifi olarak görüyoruz.
Daniel Kahneman iki düşünce biçimini ayırt ediyor: biri çok az veya hiç çaba sarf etmeden otomatik ve hızlı bir şekilde çalışıyor, diğeri ise dikkat gerektiren ve karmaşık durumlara odaklanıyor.
Genel olarak konuşma otomatik olarak çalışır, ancak kekemelik hastalarının ikinci moduna zorlandığına inanıyoruz çünkü terapilerinden, önyargılarından ve konuşmalarının fazla bilinçli hale gelmesinden korktuğu için çok fazla öneri var: bu onları mantıklı ve temkinli yapıyor. BTX-A, hastaların konuşmalarını daha otomatik olma yolunda yönlendirmelerine ve tekrar daha kolay ve doğal olmalarına yardımcı olabilir.
Yeni bir makale, hem yapısal mimaride hem de kekeme yapan beyinlerin fonksiyonel organizasyonunda bir dizi anormallik olduğunu ortaya çıkardı. Bununla birlikte, bu makale ilginç bir kavram olan ve bu durumda bireyi geliştiren yüz kas sistemini belirlemez.
Bu tek denekli bir çalışmadır ve açıkça, bu nedenle genel popülasyona genelleme yapabilme konusunda sınırlamalar vardır. Kekemeliğin ne kadar doğru ölçüleceği konusunda da sınırlamalar vardır. Ancak, öznel katılımcının bakış açısından ve araştırmacıların bakış açısından kekemelik önemli ölçüde azalmıştı. Gelecekte kekemelik / kekicinin doğrulanmış bir tedavi olabileceğini görmek için kesinlikle daha fazla araştırmaya ihtiyaç var.
BTX-A'nın gelişimsel kekemelik tedavisi için kullanımı, daha yüksek bir etkinlik seviyesine sahip terapötik bir alternatif olarak görülmesi için ayrıca araştırılmalıdır. Kullanımı, bu durumda, kekemelik geçiren bir hastada geçici olarak semptomların iyileşmesi durumunda belirgin bir şekilde ortaya çıkmıştır.
Bu bulgular, çeşitli hasta gruplarına fiziksel ve duygusal faydalar sunmak için kozmetik olmayan BTX-A kullanımını genişletmeyi teşvik eder.
Referanslar
Gordon N. Stuttering: İnsidans ve nedenleri. Dev Med Child Neurol 2002; 44: 278-81.
Vila-Nova C, Queirós F, Fortaleza T, Lucena, R. Tratamento farmacológico da gagueira: Evidências e controvérsias. J Bras Psiquiatr 2006; 55: 244-8.
Packman A. Kekemelikte teori ve terapi: Karmaşık bir ilişki. J Fluency Disord 2012; 37: 225-33.
Starkweather CW. Kekemeliğin epigenezi. J Fluency Disord 2002; 27: 269-87.
Freeman FJ, Ushijima T. Kekemelik sırasında gırtlak kası aktivitesi. J Speech Hear Res 1978; 21: 538-62
Ludlow CL. Konuşma ve ses bozukluklarının botulinum toksini ile tedavisi. JAMA 1990; 264: 2671-5.
Kalotkin M, Manschreck T, O'Brien D. Kekemelerde ve normal konuşmacılarda elektromiyografik gerilim seviyeleri. Mot Becerileri Algısı 1979; 49: 109-10.
Brin MF, Stewart C, Blitzer A, Diamond B. Yetişkinlerde kekemeliği engellemek için gırtlak botulinum toksini enjeksiyonları. Nöroloji 1994; 44: 2262-6.
Kahneman D. Hızlı ve Yavaş Düşünmek. New York: Farrar, Straus ve Giroux; 2011.
Etchell AC, Civier O, Ballard KJ, Sowman PF. 1995 ve 2016 yılları arasındaki gelişimsel kekemelik üzerine beyin görüntüleme araştırmalarının sistematik bir literatür taraması. J Fluency Disord 2018; 55: 6-45.
Kaynak:laryngologyandvoice.org
Yazarlar:Abraham Abramovitz , Carlos Goyeneche , Andrés Cánchica , Tamsin Burgues , Eduardo Sucupira Clinica Essendi - Rio de Janeiro, Brezilya